Betablocker: Bei Herzinsuffizienz

Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie der Herzinsuffizienz haben entscheidend zu neuen Behandlungsmöglichkeiten beigetragen. Insbesondere wurden die neurohumoralen Veränderungen bei Herzinsuffizienz aufgeklärt: Neben einer vermehrten Vasopressin- und Endothelinfreisetzung werden das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und das sympathiko-adrenerge System aktiviert. Im Akutstadium können diese Aktivierungsvorgänge die Pumpleistung des Herzens und die Durchblutung peripherer Organe aufrechterhalten, langfristig tragen sie jedoch zum Fortschreiten der Erkrankung bei. Heute sucht man für die Behandlung der Herzinsuffizienz vor allem nach Modulatoren dieser neurohumoralen Regulationsstörung.

Nachdem ACE-Hemmer mittlerweile zur Basistherapie der Herzinsuffizienz gehören, werden jetzt auch Betablocker, die wegen ihrer negativ inotropen Wirkung lange Zeit als kontraindiziert galten, bei Herzinsuffizienz geprüft. Bei chronischer Herzinsuffizienz korrelieren nämlich erhöhte Plasma-Catecholaminspiegel eng mit dem Schweregrad und der Prognose der Erkrankung. Im Tiermodell führten hohe Catecholamindosen durch Calciumüberladung der Herzmuskelzellen zum Zelltod. Die frequenzsteigernde Wirkung hoher Catecholamindosen erhöht am insuffizienten Herzmuskel die Kontraktionskraft nicht wie am gesunden Myokard, sondern senkt sie. Auf der Zellebene führt die länger anhaltende Sympathikusstimulation zur Downregulation der Beta1-Rezeptoren und zum Anstieg des inhibitorischen G-Proteins. Diese Desensitivierung geht mit einer verminderten positiv inotropen Wirkung der Catecholamine einher. Betablocker beeinflussen den Catecholaminstoffwechsel des Herzmuskels: Eine 14monatige Metoprololgabe senkte die Noradrenalinfreisetzung im Herzmuskel signifikant. Außerdem verbessern Betablocker die systolische und möglicherweise auch die diastolische Kammerfunktion. Allerdings sank die Auswurffraktion in einer Metoprololstudie zunächst, bevor sie nach drei Monaten signifikant stieg. Der vorübergehende Abfall der Auswurffraktion erklärt sich aus der negativ inotropen Wirkung des Betablockers und der plötzlichen Blockade des adrenergen Antriebs. Daher sollten Betablocker bei Herzinsuffizienz einschleichend dosiert werden. In mehreren Studien wurde ein Anstieg der Beta 1-Rezeptorenzahl in Herzmuskelbiopsaten und kürzlich erstmals auch ein Abfall des inhibitorischen G-Proteins nachgewiesen. Allerdings ist noch unklar, ob der Anstieg der Rezeptorendichte der entscheidende Wirkungsmechanismus der Betablocker bei Herzinsuffizienz ist. Insgesamt scheinen Betablocker die Basistherapie der Herzinsuffizienz (Digitalisglykoside, Diuretika, ACE-Hemmer) gut zu ergänzen. Sie sollten allerdings zu Behandlungsbeginn niedrig dosiert werden. Anschließend wird die Dosis in wöchentlichen Abständen langsam gesteigert. Die Patienten sollten sorgfältig überwacht werden. In zur Zeit laufenden Studien wird noch geklärt, ob Betablocker die Letalität bei Herzinsuffizienz tatsächlich senken, welche Patienten am meisten von der Therapie profitieren und ob es substanzspezifische Unterschiede gibt.