Lasmiditan bei akuter Migräne – eine Alternative zu Triptanen

Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat Lasmiditan zugelassen. Eingesetzt werden darf Reyvow (Eli Lilly) bei Erwachsenen zur akuten Behandlung von Migräne mit oder ohne Aura. Derzeit gelten bei mittelschweren bis schweren Migräne-Attacken Triptane als Goldstandard, wenn NSAR wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Diclofenac, aber auch Metamizol und Paracetamol nicht ausreichend wirken. Die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ konstatiert: „Die 5-HT_1B/1D-Agonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneattacken, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden.“ Die 5-HT_1B/1D-Agonisten sind laut Leitlinie bei 60 Prozent aller NSAR-non-Responder wirksam.

„Es besteht Bedarf an neuen akuten Migränetherapien“, zogen jüngst Wissenschaftler – die an Lasmiditan forschen – ihren Schluss in Neurology. Ihre Studie bahnte Lasmiditan unter anderem nun den Weg in die Behandlung von Migränepatienten – vorerst nur in den Vereinigten Staaten. Bei der EMA steht die Entscheidung noch aus.

Die Wirksamkeit von Reyvow in der Akutbehandlung von Migräne wurde in zwei randomisierten doppelblinden placebokontrollierten Studien nachgewiesen. Bereits im Dezember 2018 sind die Ergebnisse der ersten großen Phase-3-Studie – Lasmiditan is an effective acute treatment for migraine: A phase 3 randomized study – in Neurology veröffentlicht. 1856 Patienten wurden doppelblind randomisiert und in drei Gruppen aufgeteilt, sie nahmen innerhalb von vier Stunden nach Attackenbeginn entweder 200 mg Lasmiditan, 100 mg Lasmiditan oder Placebo oral ein. Die Patienten waren angehalten, für 48 Stunden nach Therapiebeginn Kopfschmerzen, Übelkeit, Phono- oder Photophobie zu dokumentieren. Primärer Endpunkt der SAMURAI-Studie war die Schmerzfreiheit zwei Stunden nach Lasmiditan- oder Placebogabe. Die Ergebnisse waren statistisch signifikant zugunsten einer Lasmiditantherapie: 32,2 Prozent der Migränepatienten waren mit 200 mg Lasmiditan nach zwei Stunden schmerzfrei, 28,2 Prozent unter 100 mg Lasmiditan und 15,3 Prozent der Placebopatienten. Die Studie untersuchte nicht nur die Wirksamkeit des 5-HT_1F-Agonisten, es ging auch um die kardiovaskuläre Sicherheit.

Ein Großteil der Probanden (77,9 Prozent) hatte neben der Migräne noch mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor. Unerwünschte Ereignisse waren meist mild bis moderat, und es traten laut den Studienautoren nur wenige behandlungsbedingten Nebenwirkungen (treatment emergent adverse event, TEAE) unter Lasmiditan auf: Nach der ersten Dosis waren die einzigen kardiovaskulären TEAEs – mit einem möglichen Zusammenhang zu dem Studienmedikament – Palpitationen bei drei Patienten (0,5 Prozent) unter 200 mg Lasmiditan und bei zwei Patienten (0,3 Prozent) unter 100 mg Lasmiditan. Bradykardie trat bei einem Patienten (0,2 Prozent) unter Lasmiditan 100 mg auf. Das Fazit der Wissenschaftler: „Lasmiditan war in Dosierungen von 200 mg und 100 mg wirksam und sicher in der Behandlung von Patienten mit akuter Migräne, bei denen ein hoher Anteil kardiovaskuläre Risikofaktoren hatte“.

Die zweite wichtige Zulassungsstudie – Phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind study of lasmiditan for acute treatment of migraine – wurde erst im Mai 2019 in Brain publiziert. Die SPARTA-Studie verglich an 2869 randomisierten Patienten (vier Gruppen) Lasmiditan 200 mg, 100 mg, 50 mg gegen Placebo. Innerhalb von vier Stunden nach Attackenbeginn sollten die Patienten ihre Dosis einnehmen, der primäre Endpunkt war die Schmerzfreiheit und „Freiheit von den am meisten störenden Symptomen“ zwei Stunden nach Gabe.

79,3 Prozent der Studienteilnehmer hatten zwar mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor, jedoch erklären die Studienautoren, dass nur wenige Migräniker der Studie tatsächlich bereits an kardiovaskulären Erkrankungen litten, man müsse Lasmiditan auch in der Gruppe der „schwerer kardiovaskulär Erkrankten“ testen. Ebenso regen sie an, die Sicherheit und Wirksamkeit nicht nur – wie in der Studie – nach einmaliger Gabe, sondern auch nach mehrfacher Anwendung zu untersuchen. Nichtsdestotrotz lautet ihr Fazit: Lasmiditan in Dosierungen von 200 g, 100 mg, und 50 mg ist wirksam und wird relativ gut vertragen in der Behandlung einer einzigen Migräne-Attacke“.

Daten zur Langzeitsicherheit von Lasmiditan interessierten auch Lilly: „Um dem Bedarf an langfristigen Lasmiditan-Daten gerecht zu werden, evaluierte die GLADIATOR-Studie die Sicherheit (primär) und Wirksamkeit (sekundär) von Lasmiditan für die intermittierende, akute Behandlung von Migräneanfällen für bis zu einem Jahr“, lautet die Beschreibung der GLADIATOR-Studie – Interim results of a prospective, randomized, open-label, Phase 3 study of the long-term safety and efficacy of lasmiditan for acute treatment of migraine. Es wurden Migräniker rekrutiert (randomisiert auf 100 mg und 200 mg Lasmiditan), die bereits an der SAMURAI- und SPARTA-Studie teilgenommen hatten. Diese sollten ihre Migräne-Attacken (mindestens mittlerer Schwere) über den Studienzeitraum von einem Jahr mit Lasmiditan behandeln. 

Das Ergebnis: Insgesamt waren die behandlungsbedingten Nebenwirkungen auch nach mehrfacher Gabe ähnlich wie in den Studien nach einmaliger Lasmiditangabe und umfassten Schwindel, Somnolenz und Parästhesien. Interessanterweise beobachteten die Wissenschaftler, dass die Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Allgemeinen mit nachfolgenden Attacken abnahm. Laut den Studienautoren wurden keine schwerwiegenden und keine kardiovaskulären TEAEs beobachtet, die möglicherweise auf eine Gefäßverengung zurückzuführen sind.