Ein Herzglykosid bei chronischer Herzinsuffizienz

Die Kundin löst ihr Rezept am Tag nach der Ausstellung mit den Worten ein: „Ich bin befreit, hoffentlich hat der Arzt das diesmal richtig angekreuzt.“

Verordnet ist jeweils eine N3-Packung Digitoxin, Atendol 25 mg sowie Atacand plus^®. Der Internist hat kein Aut-idem-Kreuz gesetzt. Das Rezept ist vollständig, jedoch nicht eindeutig. Digitoxin ist ein Wirkstoff der Substitutionsausschlussliste, eine Wirkstoffverordnung ist deshalb nicht zulässig. Auch wegen der fehlenden Wirkstärke des Herzglykosids ist eine Rücksprache mit dem Arzt notwendig. Position zwei ist nicht mehr im Handel und als Wirkstoffverordnung (Atenolol) zu behandeln. Das dritte Präparat Atacand plus^® ist in vier Stärken verfügbar. Auch hier ist eine Abklärung mit dem Arzt erforderlich. Laut Rücksprache erhält die Patientin Digimerck^® 0,1 mg sowie Atacand^® plus 16/12,5 mg. Die Rezeptergänzungen sind mit
dem Vermerk „laut ärztlicher Rücksprache“ sowie Datum und Unterschrift zu versehen. Für Position zwei und drei sind Rabattverträge zu beachten.

Die Befreiung ist angekreuzt, ab Ausstellungsdatum ist die Verordnung einen Monat gültig.

Auf Nachfrage berichtet die Kundin, dass sie soweit gut mit ihrer Dauermedikation klarkomme. Allerdings habe sie in letzter Zeit wenig Appetit. Das läge daran, dass ihr öfters übel sei. Das Herzglykosid Digitoxin wird zur Therapie von chronischer Herzinsuffizienz und von Herzrhythmusstörungen, vor allem bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern, eingesetzt. Wegen der geringen therapeutischen Breite des Wirkstoffes ist eine sorgfältig überwachte Einstellung auf die individuelle Dosis notwendig. Bei älteren Patienten besteht eine erhöhte Glykosidempfindlichkeit. Digitoxin soll an das Körpergewicht (1 μg pro kg KG) und die Nierenfunktion angepasst werden. Eine tägliche Erhaltungsdosis von 0,05 - 0,1 mg Digitoxin ist in der Regel ausreichend. Die Tablette ist nach einer Mahlzeit unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit einzunehmen.

Die Digitalisbedürftigkeit eines Patienten bei Langzeittherapie sollte prinzipiell durch kontrollierte Auslassversuche überprüft werden. Nebenwirkungen bei Überdosierung können Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall sowie Kopfschmerzen sein. Auch Schwindel und Störungen des Farbensehens
(Gelbstich) sind möglich. Bei einer schweren Intoxikation kommt es zu Herzrhythmusstörungen.

Die Priscus-Liste führt Digoxin und Derivate als ungeeignete Arzneistoffe für Ältere auf. Digitoxin besitzt möglicherweise eine geringere Toxizitätsrate. Als alternative Medikation zur Behandlung von Tachykardie/Vorhofflimmern werden Betablocker und zur Behandlung der Herzinsuffizienz Diuretika und ACE-Hemmer genannt. Die gleichzeitige Einnahme von Digitoxin mit den beiden anderen verordneten Medikamenten ist kritisch zu sehen. Die Kombination von Digitoxin mit dem Betablocker Atenolol erhöht die Gefahr einer Bradykardie und von AV-Überleitungsstörungen. Das Kombinationspräparat enthält das kaliumausscheidende Diuretikum Hydrochlorothiazid. Gerade bei längerer Einnahme kann HCT zu Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten führen. Ein dadurch entstehender Kaliummangel sensibilisiert das Myokard für Digitoxin (obwohl die Digitoxin-Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann).

Atenolol zählt zu den kardioselektiven Betablockern. Der Wirkstoff wirkt antihypertensiv sowie negativ inotrop, chronotrop und dromotrop. Die Dosierung sollte bei älteren Patienten dem Grad einer eventuell vorhandenen Nierenfunktionseinschränkung angepasst werden. Die Tabletten sind morgens unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit eine halbe Stunde vor dem Frühstück einzunehmen. Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel und Kopfschmerzen treten meist nur in der Einstellungsphase auf. Häufig kommt es außerdem zu Bradykardie, Kältegefühl an den Extremitäten sowie Magen-Darm-Beschwerden. Betablocker dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, sondern müssen ausschleichend dosiert werden.

Das Kombinationspräparat enthält den Angiotensin-1-Rezeptor-Blocker Candesartan und das Diuretikum Hydrochlorothiazid. Die empfohlene Dosis beträgt einmal täglich eine Tablette. Das Arzneimittel kann mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Häufig kommt es unter der Behandlung zu Kopfschmerzen und Schwindel. Letzteres kann das Reaktionsvermögen beeinflussen. Gelegentlich treten Appetitverlust und Magen-Darm-Beschwerden auf. HCT kann Hyperglykämie, Hyperurikämie und Störungen des Elektrolythaushalts verursachen und zu einem Anstieg von Cholesterol und Triglyzeriden führen.

Die Behandlung der Hypertonie entspricht der in der Leitlinie der Hochdruckliga geforderten Medikation: Die drei verordneten Wirkstoff Betablocker, AT1-Rezeptorantagonist und Diuretikum sind bevorzugte Substanzklassen zur Behandlung der arteriellen Hypertonie bei einer bestehenden Herzinsuffizienz. Da die Appetitlosigkeit und Übelkeit Anzeichen einer Überdosierung mit Digitoxin sein können, muss die Apotheke Rücksprache mit dem behandelnden Arzt halten.

Bei der Behandlung mit anderen Arzneimitteln in der Selbstmedikation oder nach ärztlicher Verordnung sind mögliche Wechselwirkungen zu beachten.
Bei der Selbstmedikation von Schwindel ist als Ursache an eine übermäßige Blutdrucksenkung zu denken. Eine Kontrolle durch den behandelnden Arzt ist notwendig. Der Wunsch nach Mitteln gegen Übelkeit und Brechreiz oder gegen Kopfschmerzen kann auf Nebenwirkungen durch Digitoxinüberdosierung hinweisen. Müdigkeit und Brechrei sind mögliche Anzeichen für eine Hypokaliämie. Eine ärztliche Abklärung ist unverzüglich erforderlich.

Bei regelmäßiger, höher dosierter Einnahme von NSAR (auch in der Selbstmedikation) kommt es zu einer Wirkungsabschwächung von Antihypertonika. Engmaschige Blutdruckkontrollen und gegebenenfalls eine Neueinstellung der antihypertensiven Therapie sind notwendig. In der Selbstmedikation ist Paracetamol als Schmerzmittel vorzuziehen.

Bei Schnupfenmitteln ist auf die orale Einnahme von Sympathomimetika (zum Beispiel Pseudoephedrin) zu verzichten. Auch Kaliumpräparate sind in der Selbstmedikation kontraindiziert. Laxanzien, wie Natriumpicosulfat und Bisacodyl, steigern bei übermäßigem Gebrauch die Kalium-Ausscheidung und somit die Gefahr einer Hypokaliämie und in Folge eine Digitoxinüberdosierung.

• Unter der Therapie sind regelmäßige Kontrollen der Serum-Elektrolyte, der Nierenfunktion und des Serum-Digitoxin-Spiegels erforderlich.
• Außerdem sind Kontrollen des Blutdrucks, der Blutzucker-, Blutfett- und Harnstoffwerte notwendig.
• Alkoholhaltige Getränke sollte die Kundin möglichst vermeiden.