Was bei Übelkeit hilft

Etwa 80 bis 85% aller Schwangeren leiden unter Übelkeit und Erbrechen (Emesis gravidarum). Die unter Fachleuten auch als Nausea and Vomiting in Pregnancy (NVP) bezeichneten Beschwerden treten vor allem in der Frühschwangerschaft auf, meist zwischen der 5. und 14. Woche. In dieser Zeit werden nicht nur sämtliche Organe des Kindes angelegt, sondern auch Arme, Beine, Nase und Ohren. Milde Formen von Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen im ersten Trimenon gelten werden als physiologisch. In 60% der Fälle verschwinden die Symptome von alleine zum Ende des dritten Schwangerschaftsmonats und in 90% spätestens bis zur 20. Schwangerschaftswoche. Bei einem Zehntel der Frauen halten die Symptome jedoch bis zum Ende der Schwangerschaft an. Da die Symptome zu allen Tageszeiten auftreten können, ist die vielfach gebräuchliche Bezeichnung Morgenübelkeit nicht gerechtfertigt. Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen sind zwar unangenehm für die Schwangere, aber in der Regel sind sie ungefährlich für Mutter und Kind. Dennoch sollten sie nicht bagatellisiert werden. Betroffene haben meist eine niedrigere Lebensqualität, Schwierigkeiten den Alltag zu bewältigen und fühlen sich mit ihren Problemen allein gelassen. Für die Schwangeren handelt es sich nicht um eine Lappalie, und eine empathische Betreuung ist erforderlich.

Was ist Hyperemesis gravidarum?

Die häufig auftretende Emesis gravidarum muss abgegrenzt werden von der sogenannten Hyperemesis gravidarum, bei der die Übelkeit den ganzen Tag lang anhält und Erbrechen mehr als fünfmal täglich auftritt. Weltweit sind davon bis zu 2% aller Schwangeren betroffen. Neben häufigem Erbrechen sind eine unzureichende Nahrungsaufnahme und Gewichtsabnahme von mehr als 5% typisch. In Folge der mangelnden Nahrungs- und Kohlenhydrataufnahme kommt es zu einer Erhöhung des Fettstoffwechsels und freie Ketonkörper fallen als Stoffwechselprodukte an, die mit dem Urin ausgeschieden werden. Deshalb ist die Hyperemesis gravidarum mit einer Ketonurie verbunden. In Extremfällen kommt es zu Elektrolytverschiebungen und Dehydratation. Spätestens dann ist eine stationäre Behandlung nötig, bei der intravenöse Flüssigkeitssubstitution und parenterale Ernährung im Vordergrund stehen. In der ersten Schwangerschaftshälfte ist die Hyperemesis gravidarum die häufigste Ursache von Hospitalisierungen.

Die Diagnose der Hyperemesis gravidarum erfolgt indirekt durch ausschließen anderer Krankheitsursachen, deshalb müssen vor allem gastrointestinale (z. B. Appendizitis, Gastroenteritis, Hepatitis), metabolische (z. B. Hyperthyreose), neurologische (z. B. Migräne) und gynäkologisch-urologische Erkrankungen durch eine gründliche Differential­diagnostik als Ursache ausgeschlossen werden. Risikofaktoren der Hyperemesis gravidarum sind unter anderem Adipositas, Mehrlingsschwangerschaft, Nulliparität, Trophoblastenerkrankung und Hyperemesis gravidarum in einer vorangegangenen Schwangerschaft.

Schwangerschaftsübelkeit hat viele Ursachen

Ursachen und Entstehung der Schwangerschaftsübelkeit sind nach wie vor ungeklärt. Wahrscheinlich handelt es sich um eine Kombination verschiedener Einflüsse einschließlich genetischer, physiologischer und psychologischer Faktoren. Eine entscheidende Rolle spielen vermutlich hormonelle Umstellungen während einer Schwangerschaft. Insbesondere die Konzentrationsspitzen von humanem Choriongonadotropin (hCG) sind zu nennen. Das Schwangerschaftshormon wird in der Plazenta produziert und erreicht die höchste Konzentration zwischen der neunten und zehnten Schwangerschaftswoche. Außerdem sind hohe Estrogen- und Progesteronspiegel ein Faktor für Schwangerschaftsübelkeit. Diskutiert wird auch der Einfluss einer herabgesetzten gastrointestinalen und ösophagealen Motilität, unter anderem hervorgerufen durch das erhöhte Progesteron, sowie ein Vitamin-B₆-Mangel. Aber auch eine chronische Infektion mit Helicobacter pylori kann Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft begünstigen. Schilddrüsenstörungen, psychische und psychosomatische Komponenten wie Stress, emotionale Anspannung und Angst sowie Somatisierungsstörungen könnten ebenfalls eine Rolle spielen. Für die Hyperemesis gravidarum scheinen Stress und Ambivalenz gegenüber der Schwangerschaft laut wissenschaftlichen Untersuchungen aber nicht ursächlich zu sein.

Ernährungsumstellung ist Teil der Therapie

Die Behandlung der Schwangerschaftsübelkeit sollte möglichst frühzeitig im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes erfolgen. Ziel ist es, die Lebensqualität der Frauen zu verbessern und schwere Verläufe zu verhindern. Bereits mit der Umstellung von Ernährungsgewohnheiten und des Lebensstils lässt sich oftmals viel erreichen, und entsprechende Tipps sollten zu den ersten Maßnahmen und Empfehlungen gehören. Für Betroffene ist es ratsam, die Nahrung langsam und in kleinen Portionen, sechs- bis achtmal über den Tag verteilt, einzunehmen. Am besten ist es, mit der nächsten Mahlzeit nicht zu warten, bis ein Hunger­gefühl auftritt, da die Übelkeit dadurch verschlimmert werden kann. Manchmal hilft es, wenn die Schwangere morgens, noch vor dem Aufstehen einen kleinen Snack wie z. B. Zwieback und leicht gesüßten Tee oder Orangensaft zu sich nimmt und dann noch einige Minuten liegen bleibt. Generell sollten sich die Frauen protein- und kohlenhydratreich sowie fett- und säurearm ernähren und auf stark gewürzte und süße Speisen verzichten. Gerüche, die als Trigger wirken wie z. B. Kaffee, aromatisierte Tees, Küchendüfte oder Parfüm, sollten vermieden werden. Hier ist insbesondere die Unterstützung anderer im Haushalt lebender Personen gefragt. Darüber hinaus muss auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden. Es ist empfehlenswert, die Getränke in kleinen Schlucken zwischen den Mahlzeiten zu sich zu nehmen. Kalte klare oder isotonische Getränke oder auch Kräutertees z. B. aus Pfefferminze und Kamille bieten sich an. Eine besondere Bedeutung kommt Ingwer (z. B. in Form von frischem Ingwertee) zu. Die Wirksamkeit von Ingwer bei Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen wurde in kleineren Studien nachgewiesen. Vermutlich wird der Effekt über eine antagonistische Wirkung an zentralen 5-HT_3­-Rezeptoren ausgelöst. Bezüglich der Sicherheit von der Einnahme von Ingwer für den Fetus sind weitere kontrollierte Studien mit größeren Patientengruppen wünschenswert. Nach strenger Indikationsstellung und ärztlicher Rücksprache ist die Anwendung von Ingwer aber vertretbar. Zur Anwendung von Ingwer während der Stillzeit liegen bisher kaum Erfahrungen vor. Neben Veränderungen der Ernährung und des Lebensstils trägt auch eine psychologische familiäre und medizinische Unterstützung entscheidend zur Symptomverbesserung bei. Wichtig für die Betroffenen ist, dass sie mit ihren Sorgen und Beschwerden ernst genommen und nicht alleine gelassen werden.

Doxylamin / Pyridoxin – einzige In-Label-Therapie

Für den Fall, dass Ernährungsumstellungen und Lebensstiländerungen keine ausreichende Besserung bewirken, stehen diverse Antiemetika zur Verfügung, die ärztlich verordnet werden können. Wichtige Orientierungshilfe ist die Internetseite Embryotox (www.embryotox.de) des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Eine nationale Leitlinie zur zielgerichteten Therapie der Schwangerschaftsübelkeit gibt es leider noch nicht.

Mittel der Wahl im ersten Trimenon sind Antihistaminika. In Deutschland ist für diese Indikation seit wenigen Jahren Doxylamin in Kombination mit Pyridoxin zugelassen. Seit 2019 steht es in Form von Hartkapseln (Cariban^®), und seit dem vergangenen Jahr auch als Tabletten (Xonvea^®) zur Verfügung (s. Moll D. Doxylamin/Pyridoxin: Eine weitere Option gegen Schwangerschaftserbrechen aus der Apotheke. DAZ.online vom 9. August 2022, einfach den Webcode: C9BU6 in die Suchfunktion eingeben). Die von Frauenärzten und Embryotox empfohlene Arzneistoffkombination wird weltweit seit 30 Jahren zur Behandlung von Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen eingesetzt und wird auch vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) als Erstlinientherapie in den USA empfohlen. Doxylamin sollte jedoch nicht bei einem erhöhten Risiko für vorzeitige Wehen und nicht in den letzten Wochen der Schwangerschaft angewendet werden. Vorsicht ist auch während der Stillzeit geboten, da unter Doxylamin ein Risiko für paradoxe Erregung beim Säugling besteht. Eine laut Embryotox bessere Option für Schwangere und Mittel der 1. Wahl ist Meclozin. Die für H₁-Antagonisten typische sedierende Wirkung ist bei Meclozin weniger stark ausgeprägt als bei Doxylamin. Auch hier ist der Erfahrungsumfang sehr hoch und Meclozin kann während der gesamten Schwangerschaft sowie während der Stillzeit eingenommen werden. In Deutschland ist es aber seit 2007 nicht mehr auf dem Markt und kann nur noch über eine internationale Apotheke bezogen werden.

Was off label eingesetzt werden kann

Nicht erste Wahl aber wirksame Alternativen, die als solche von Embryotox empfohlen und häufig off-label eingesetzt werden, sind Diphenhydramin und Dimenhydrinat (Salz aus Diphenhydramin und 8-Chlor-Theophyllin). Wie Doxylamin und Meclozin gehören sie zu den H₁-Antihistaminika der ersten Generation. Sie wirken stark sedierend und sollten während der Stillzeit nicht eingenommen werden, Einzel­gaben sind laut Embryotox jedoch akzeptabel. Besondere Vorsicht ist im dritten Trimenon geboten, da die Arzneistoffe kontraktionsfördernd wirken. Bei vorzeitigen Wehen sind sie zu meiden.

Das Prokinetikum Metoclopramid (z. B. Paspertin^®), das die Entleerung des Magens durch Verbesserung der gastrointestinalen Motilität fördert, kann ebenfalls off-label eingesetzt werden. Metoclopramid blockiert Dopaminrezeptoren in der Area postrema und hat dadurch eine zentrale antiemetische Wirkung. Aufgrund des Risikos für extrapyramidal-motorische Störungen beim Säugling sollte Metoclopramid nicht am Ende der Schwangerschaft eingesetzt werden. Auch Promethazin (z. B. Atosil^®), ein schwaches Antipsychotikum mit stark ausgeprägter H₁-antihistaminerger Wirkung ist eine Alternative. Erst wenn die genannten Wirkstoffe keine ausreichende Wirkung zeigen, sollte der 5-HT₃-Serotonin-Ant­agonist Ondansetron (z. B. Zofran^®) in Betracht gezogen werden. Dabei handelt es sich um ein potentes Arzneimittel, das Übelkeit und Erbrechen effektiv entgegenwirkt. Epidemiologische Studien deuteten jedoch bei Anwendung im ersten Trimenon auf ein erhöhtes Risiko für orofaziale Fehlbildungen hin. Ein im Jahr 2019 erschienener Rote-Hand-Brief verweist deshalb darauf, dass Ondansetron nicht im ersten Trimenon angewendet werden sollte. Schwere therapierefraktäre Verläufe der Hyperemesis gravidarum können auch mit Glucocorticoiden wie Methylprednisolon oder im Fall von psychiatrischen Begleitsymptomen (Depressionen, Angst) mit Mirtazapin therapiert werden. Letzteres verfügt über eine ausgeprägte H₁-antihistaminerge Wirkung.

Neue Studie zu Akupunktur und Doxylamin/Pyridoxin

Zu den nicht-pharmakologischen Behandlungsansätzen, die in der Praxis zum Einsatz kommen und die viele Betroffene als hilfreich empfinden, zählen Akupunktur und Akupressur. Verschiedene kleinere Untersuchungen deuten auf einen möglichen Nutzen von Akupressur hin (s. Abb). Ein statistisch signifikanter Effekt in Bezug auf Symptomverbesserung konnte jedoch im Vergleich zu Placebo nicht nachgewiesen werden. Auch für Akupunktur liegen bislang keine eindeutigen Wirksamkeitsnachweise vor.

In einer aktuellen multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie haben chinesische Wissenschaftler die Wirksamkeit und Sicherheit von Akupunktur, Doxylamin/Pyridoxin und einer Kombination beider Methoden verglichen. Dazu wurden 392 Frauen, die an moderater bis schwerer Schwangerschaftsübelkeit litten, zwischen Juni 2020 und Februar 2022 im Verhältnis 1 : 1 : 1 : 1 in vier Gruppen randomisiert. Die Studienteilnehmerinnen erhielten zwei Wochen lang täglich für 30 Minuten Akupunktur oder Sham-Akupunktur (Scheinakupunktur, bei der an Nicht-Akupunkturpunkten gestochen wurde) sowie Doxylamin/Pyridoxin oder ein Placebo. Primärer Endpunkt war die nach der Behandlung ermittelte Reduktion des PUQE(Pregnancy-Unique Quantification of Emesis)-Scores, der anhand von Fragen zu Übelkeit, Erbrechen und Würgereiz die Schwere der Symptome erfasst. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem Lebensqualität, Nebenwirkungen sowie mütterliche und perinatale Komplikationen. Sowohl Akupunktur als auch Doxylamin/Pyridoxin waren effektiv und zeigten einen Nutzen bezüglich der Symptomverbesserung (mittlere Differenz [MD] der Akupunktur-­gruppe: -0,7, 95%-Konfidenzintervall [KI]: -1,3 bis -0,1; MD der Doxylamin/Pyridoxin-Gruppe: -1,0, KI: -1,6 bis -0,4; MD Kombination beider Therapien: -1,6, KI: -2,2 bis -0,9). Die Autoren heben jedoch hervor, dass aufgrund der nur moderaten Verbesserung die klinische Bedeutung des Effekts ungewiss bleibt. Den Studiendaten zufolge kann durch Kombination von Akupunktur mit Doxylamin/Pyridoxin möglicherweise eine bessere Wirksamkeit erreicht werden als mit jeder der beiden Behandlungsmethoden alleine. Auffällig in der Doxylamin/Pyridoxin-Gruppe war eine im Vergleich zur Placebogruppe erhöhte Rate von Kindern, die bei der Geburt verhältnismäßig klein waren (Odds Ratio: 3,8, KI: 1,0 bis 14,1). Dies gilt es abzuklären.

Tipps für das Beratungsgespräch

Betroffene Schwangere, die hilfesuchend in die Apotheke kommen, sollten im Rahmen des Beratungsgespräches auf die Bedeutung von Ernährungsumstellungen und Lebensstiländerungen hingewiesen werden. Allein damit kann in vielen Fällen eine medikamentöse Behandlung vermieden werden. Hilfreich sind Spaziergänge und Bewegung an der frischen Luft. Darüber hinaus ist es wichtig Alltagsstress und Hektik zu vermeiden. Hier können Atem- und Entspannungsübungen helfen. Eine rezeptfreie Behandlungsoption ist Pyridoxin (z. B. Vitamin B₆ 20 mg Jenapharm). Die Wirksamkeit von Pyridoxin bei Schwangerschaftsübelkeit, nicht aber bei -erbrechen, ist wissenschaftlich belegt. Insbesondere bei nicht nachgewiesenem Vitamin-B₆-Mangel muss vorsichtig dosiert werden. Es gilt zu beachten, dass aufgrund eines aktiven Transports durch die Plazenta die Pyridoxin-Konzentration beim Fetus im Vergleich zur Mutter verdoppelt ist. Während der Stillzeit kann Pyridoxin in hohen Dosen die Milchbildung hemmen. Nach Empfehlungen der Klinik für Frauenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg sollte vor der 15. bzw. 16. Schwangerschaftswoche mit Ausnahme von Folsäure auf die Einnahme von Vitaminpräparaten verzichtet werden, da diese den Magen belasten und Übelkeit verstärken können. Schwangere benötigen zu Beginn der Schwangerschaft „nur die ausreichende Dosis an Folsäure“, so der ehemalige Klinikleiter Professor Gerald Gitsch. Auch auf orale Eisensubstitution kann bis zum Abklingen der Symptome verzichtet werden, denn sie ist nicht selten für Magenirritationen verantwortlich. Von einer eigenmächtigen Behandlung mit Antihistaminika, die als Schlafmittel rezeptfrei zur Verfügung stehen, ist insbesondere aufgrund der Gefahr von Überdosierungen dringend abzuraten. Für Frauen, die Homöopathika anwenden möchten, stehen z. B. Nux vomica D12 oder Sepia D12 zur Wahl. Im Fall von Schwangerschaftserbrechen sollte auf die Bedeutung der Rehydratation nach dem Erbrechen hingewiesen werden. Kann die Schwangere keine größeren Flüssigkeitsmengen zu sich nehmen, können Eiswürfel gelutscht werden. Auch Apfelsaft oder Brühe lassen sich einfrieren, um so die Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten zu ermöglichen. |