Nicht eindeutig männlich oder weiblich

Die „Queer-Theorie“, die in unserer Gesellschaft immer mehr Anhänger und Fürsprecher findet, besagt, Geschlecht (Gender) sei ein rein soziales Konstrukt und das biologische Geschlecht (Sex) spiele keine Rolle. Diese These, die auf Judith Butler zurückgeht, sollte nur im gesellschaftlichen Kontext diskutiert werden, für medizinische Belange ist das biologische Geschlecht (Sex) entscheidend [1]. Für Mediziner und Pharmazeuten kann Gender dann relevant sein, wenn es um psychologische Fragestellungen und den Umgang mit Patienten geht. Da dies ein sehr weites Feld ist, bezieht sich der folgende Artikel überwiegend auf das biologische Geschlecht, das für die Gender-Medizin ausschlaggebend ist, die richtigerweise eigentlich „Sex-Medizin“ heißen müsste. Die beiden biologischen Geschlechter unterscheiden sich durch die biologisch angelegte Fähigkeit, zwei verschiedenartige Geschlechtszellen zu produzieren. Individuen mit weiblichen Geschlechtsmerkmalen produzieren die großen, weiblichen Geschlechtszellen (Eizellen) und Individuen mit männlichen Geschlechtsmerkmalen kleine, männliche Geschlechtszellen (Spermazellen). Diese zwei unterschiedlichen Geschlechtszellen finden wir bei ausnahmslos allen Spezies in der Natur, die sich geschlechtlich fortpflanzen [2]. Während es bei Pilzen, Pflanzen und einigen tierischen Lebewesen verschiedene Varianten der Geschlechtsdetermination und bei Pflanzen sogar einen Generationswechsel mit vegetativer und sexueller Fortpflanzung geben kann, erfolgt bei Säugetieren die Determination der Geschlechtsentwicklung ausschließlich genetisch. Es gibt bei Säugetieren auch ausnahmslos zwei Individuen (männlich und weiblich), die physiologisch für die Produktion der dem Geschlecht entsprechenden Geschlechtszellen ausgestattet sind. Zwitter, die sich selbst befruchten, kommen beim Menschen nicht vor [6].

Zwei Geschlechter – aber variable Geschlechtsmerkmale

Die Entstehung der beiden biologischen Geschlechter wird zwar genetisch determiniert, beim Menschen durch XX- bzw. XY-Chromosomen, die Entwicklung der Geschlechtsmerkmale wird aber weitestgehend von Hormonen gesteuert [3]. So kann es zu verschiedenen Abweichungen bei der Ausbildung der primären Geschlechtsmerkmale kommen, bis hin zur Intersexualität, bei der man das Geschlecht des Individuums nicht eindeutig bestimmen kann. Die Geschlechtsmerkmale sind allerdings auch in diesem Fall stets weiblich oder männlich, jeweils in unterschiedlichem Differenzierungsgrad. Merkmale eines biologisch dritten Geschlechtes gibt es nicht [2]. Auch wenn Einzelmeinungen von Soziologen, die die Queer-Theorie vertreten und die Biologie im Sinne ihrer soziologischen Annahmen interpretieren, oft zitiert werden und andere Autoren wie die Biologin Claire Ainsworth in diesem Zusammenhang bewusst missverstanden werden, besteht in Biologie und Medizin klar ein Konsens über die biologische Zweigeschlechtlichkeit des Menschen [4, 6]. Claire Ainsworth wollte mit ihrem oft fehlinterpretierten Artikel „Sex redefined“ darauf aufmerksam machen, dass es ein breites Spektrum unterschiedlicher Ausprägungen der Geschlechtsmerkmale gibt, nicht aber die Existenz von zwei Geschlechtern infrage stellen [5]. Das dort beschriebe Geschlechterspektrum bezieht sich unter anderem auch auf die kleine Gruppe der intersexuellen Menschen, deren Geschlechtsmerkmale zum Zeitpunkt der Geburt oder auch später keine Festlegung erlauben, ob sie insgesamt dem männlichen oder dem weiblichen Geschlecht angehören. Das gesellschaftliche Geschlecht „divers“ trägt diesem Umstand Rechnung [6].

Intersexuelle Menschen besitzen weibliche und männliche Merkmale in individuell sehr unterschiedlicher Ausprägung, meist mit teilweisem oder komplettem Funktionsverlust. Biologisch bilden intersexuelle Menschen eine Ausnahme, deren Häufigkeit mit weniger als 1% angegeben wird. Aktuelle Schätzungen gehen von einer von 4500 Geburten in Deutschland aus, bei denen das Geschlecht des Neugeborenen nicht eindeutig ist [7]. Um der Besonderheit intersexueller Menschen gerecht zu werden, war es deshalb gut und richtig, das Geschlecht „divers“ einzuführen. Zurzeit (Erhebung 2021) gibt es in Deutschland knapp 400 Menschen mit dem Geschlechtseintrag divers, das entspricht 0,0005% der Bevölkerung [8]. Wie ist diese äußerst geringe Zahl zu erklären? Im Verlauf ihrer Entwicklung können sich viele intersexuelle Menschen durch körperliche Veränderungen, infolge medizinischer Therapien oder auch nach ihrem individuellen Empfinden selbst einem Geschlecht zuordnen. Das trifft für die überwiegende Anzahl intersexueller Menschen zu. Sie leben demzufolge phänotypisch und auch psychisch als Mann oder Frau. Ist dies nicht der Fall, kann es beim Geschlecht divers bleiben [9].

Ursache: genetisch oder hormonell

Angeborene Abweichungen von der typischen Entwicklung der Geschlechtsmerkmale werden als Varianten der Geschlechtsentwicklung (DSD, differences of sex development) charakterisiert [10]. Diese sehr heterogene Gruppe von seltenen Fehlentwicklungen der Geschlechtsmerkmale können entweder durch Abweichungen der Gonosomen oder – bei normalen Gonosomen (46XY oder 46XX) – beispielsweise durch fehlerhafte Genketten, Rezeptor- oder Hormondysfunktionen entstehen [11]. Einen Überblick über bekannte Varianten der Geschlechtsentwicklung geben die Tabellen 1 und 2. Bei Männern kann es zum Beispiel durch einen An-drogen-Rezeptor-Defekt zu einer unvollständigen oder zum völligen Ausbleiben der Entwicklung männlicher Geschlechtsmerkmale kommen. Da weibliche Merkmale durch X-Chromosomen angelegt sind, entstehen bei einer kompletten Androgen-Resistenz weibliche Geschlechtsmerkmale (XY-Frauen). Bei Frauen (XX) spricht man umgekehrt von Virilisierung. Beim androgenitalen Syndrom führt z. B. der unterschiedlich starke Einfluss von Testosteron in der vorgeburtlichen Entwicklung zur zusätzlichen Ausbildung männlicher Geschlechtsmerkmale in verschieden starker Ausprägung. Die Ausprägung einer Variante wird oft mithilfe eines Klassifikationssystems definiert. Als Erster stellte Andrea Prader eine solche Klassifikation für das androgenitale Syndrom auf (s. Abb.). Intersexuelle Genitalien sind in der Regel mit Fehlfunktionen verbunden, die oft auch therapeutische Maßnahmen erfordern.

Die Neugeborenendiagnostik bei nicht klar erkennbarem Geschlecht umfasst zunächst den Ultraschall. Sind Uterus und Ovarien vorhanden, handelt es sich um ein virilisiertes Mädchen und dabei fast immer um ein androgenitales Syndrom. Liegen Testes vor und maximal ein Uterusrest, ist die Ursache meist ein partieller Androgen-Rezeptor-Defekt eines männlichen Neugeborenen. Bei Verdacht auf Gono­somen-Anomalien kann zur Diagnosestellung eine Chromosomenanalyse durchgeführt werden.

Meistens liegt ein androgenitales Syndrom vor

90% der Neugeborenen mit intersexuellem Genital haben ein androgenitales Syndrom. Die Geschlechtsentscheidung ist hier einfach, da es sich um virilisierte, später fertile Mädchen handelt, sich die Klitoris-Hypertrophie durch die ohnehin therapeutisch notwendige Cortison-Substitution zurückbildet und eine normale weibliche Entwicklung erfolgt. Eine Operation sollte nur im Prader-Stadium 5 (männlicher Phänotyp) und bei Sinus urogenitalis in Erwägung gezogen werden. Die anderen 10% sind Genotyp 46XY oder 45X0/46XY mit intersexuellem Genital. Hier wartet man vor einer Operation meist die Entscheidungsfähigkeit des Kindes bzw. die Adoleszenz ab. Insbesondere bei einer Entscheidung für das weibliche Geschlecht sollten vorher möglichst keine Operationen durchgeführt werden. Seit 2021 sind Behandlungen, die nur das Ziel haben, das körperliche Erscheinungsbild des Kindes an das des männlichen oder des weiblichen Geschlechts anzugleichen, grundsätzlich verboten. Eingriffe zum Schutz von Leben und Gesundheit hingegen bleiben erlaubt. Aus gutem Grund, denn bei intersexuellem Genital ist eine Geschlechtszuweisung schwierig. Während Menschen mit kompletter Androgenresistenz (CAIS) oder Swyer-­Syndrom als sogenannte XY-Frauen fast alle eine weibliche Geschlechtsidentität besitzen, wechseln beim 5-Alpha-Reduktasemangel mit weiblicher Zuordnung 50 bis 60% während oder nach der Pubertät zum männlichen Geschlecht. Bei partieller Androgen-Insensitivität (PAIS) und inkompletter Gonadendysgenesie sind 25% und bei gemischter Gonadendysgenesie 50% mit der Geschlechterzuweisung im Erwachsenenalter unzufrieden [16].

Bei Varianten der Geschlechtsentwicklung, vor allem mit intersexuellem Genital, sind zur Erreichung normaler Pubertätsentwicklung und sexueller Funktionsfähigkeit fast immer hormonelle Behandlungen und genitale Rekonstruktionsoperationen nötig. Die meisten Betroffenen sind infertil. |