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- DAZ 35/2023
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... auch DAZ noch
Zahl der Woche: 5,6% falsch
13.059 Verdachtsfälle auf Fehler in der Behandlung wurden 2022 vom medizinischen Dienst untersucht, in 2696 Fällen (20,6%) wurde die Kausalität zwischen Fehler und Schaden bestätigt. Die meisten Fehler passierten bei Operationen (32,0%), gefolgt von fehlerhaften Befunderhebungen (23,0%) und Fehlern in der Pflege (14,1%). Fehler in der medikamentösen Therapie stehen mit 5,6% an vierter Stelle: Von 643 Verdachtsmeldungen konnte in 208 Fällen (32,3%) ein Fehler festgestellt werden. Am häufigsten falsch waren die Dosierungen (44 Fehler), gefolgt von der Applikation oder dem Applikationsweg (23 Fehler), einer Arzneimittelgabe trotz bekannter Allergie (20 Fehler) und der Verwechselung eines Arzneimittels (12 Fehler). Unter den sogenannten „Never Events“, das sind fehlerbedingte Ereignisse, die einerseits besonders folgenschwer und andererseits als vermeidbar gelten, traten sechs Fälle bedingt durch Medikationsfehler auf. Dazu zählten falsche Dosierungen, Anwendungen am falschen Patienten, falsche Applikationsgeschwindigkeiten, falsche Applikationswege oder falsche Zubereitungen. In weiteren zwei Fällen wurde ein Chemotherapeutikum falsch appliziert, in einem Fall ein Opioid überdosiert. Wichtig ist, dass die gemeldeten Fehler nicht nur als Einzelfälle haftungsrechtlich aufgeklärt werden, sondern dass daraus gelernt wird, um die künftige Versorgung sicherer zu machen.
Literatur
Behandlungsfehler-Begutachtung der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste: Jahresstatistik 2022, Stand: August 2023
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