Krebs und Kinderwunsch

Jährlich erkranken in Deutschland etwa 275.000 Männer neu an Krebs. Die meisten Betroffenen sind im fortge­schrittenen Lebensalter, und nur ein geringer Teil gehört der Gruppe der jungen Erwachsenen oder Erwachsenen im Übergang zum mittleren Alter an. Aus der Gruppe der 35-Jährigen erkrankt einer von 85 an Krebs (1,2%), aus der Gruppe der 45-Jährigen einer von 30 (3,3%). So erhalten schätzungsweise jährlich zwischen 3500 und 9000 Männer, bei denen die Familienplanung in der Regel noch nicht abgeschlossen ist, eine Krebsdiagnose. Die häufigsten Tumorentitäten bei jungen Erwachsenen sind Hoden­karzinome, Morbus Hodgkin, Leukämien und Melanome (s. Kasten „Tumorentitäten bei jungen Männern“). Die Behandlung besteht meist aus einer Radio- und/oder Chemotherapie, eventuell ergänzt durch eine operative Entfernung des Tumors. Die schädigende Wirkung einer Strahlen- bzw. Chemotherapie ist von der Art und Kon­zentration der eingesetzten Wirkstoffe abhängig. Die schwerste Schädigung der Spermatogonien und des Keimepithels wird durch Alkyl­anzien und Platin-haltige Komponenten verursacht. Eine Radiotherapiedosis von 0,1 Gray führt zu einem kurz­fristigen Sistieren der Spermatogenese, während eine Dosis über 6 Gray die Apoptose der Spermatogonien bewirkt. Das Absterben der Stammzellen im Keimepithel des Hodens führt zu einer langfristigen oder permanenten Azoo­spermie, was be­deutet, dass keine Spermien mehr im Ejakulat zu finden sind (s. Tabelle).

Die Einschränkung der Fertilität kann dem Tumor per se oder der Therapie geschuldet sein. Patienten, die an einem Keimzelltumor erkrankt sind, weisen häufig bereits vor Beginn einer Therapie eine verminderte Fertilität auf. So liegt bei rund 75% der Patienten mit Keimzelltumoren bereits bei Diagnosestellung ein qualitativ einge­schränktes Ejakulat vor. Nachfolgende Behandlungen können die Fertilität weiter einschränken, da die sich rasch teilenden Spermatogonien sehr empfindlich auf eine Strahlen- und Chemotherapie reagieren. Ob sich die Spermatogenese erholt, kann im Einzelfall nicht vor­hergesagt werden. Das Ausmaß der Schädigung durch eine Chemo- oder Radiotherapie hängt vom Alter der Patienten sowie von Art, Dosis und Dauer der Behandlung ab. Eine bereits bestehende Minderung der Samenqualität führt durch die an­schließende Therapie fast immer zu einer dauerhaften Infertilität. Zur Gonadotoxizität durch Immuntherapien oder zielgerichtete Therapien liegen derzeit nur begrenzte Daten vor.

Da die meisten Tumortherapien Fertilität einbüßen, müssen vor dem Therapiebeginn fertilitätserhaltende Maßnahmen ergriffen werden (s. Abb.). Derzeit ist jedoch die Aufklärung onkologischer Patienten über die Möglichkeit der Kryokonservierung vor einer potenziell gonadotoxischen Therapie noch immer verbesserungs­fähig. Das betrifft nicht nur Patienten mit einem Hodenkarzinom – hier ist das Bewusstsein für den notwendigen Fertilitätserhalt am ehesten vorhanden – sondern auch Patienten mit anderen Tumorerkrankungen und Patienten mit nicht-malignen Erkrankungen wie Multipler Sklerose oder Immun­defekten. Auch sollten protektive Maßnahmen nicht nur jungen Männern angeboten werden, da auch im höheren Erkrankungsalter ein Fortpflanzungswunsch bestehen kann. Die häufigste Methode ist die Kryokonservierung von Spermien. In einigen Fällen kommt eine Kryo­kon­servierung von Hodengewebe in Betracht. Eine hormonelle Gonadenprotektion ist bei Männern unwirksam und daher nicht empfehlenswert.

Kryokonservierung von Spermien

Bereits Ende der 1970er-Jahre wurde Betroffenen eine Kryokonservierung ihrer Spermien nahegelegt. Die Empfehlung richtete sich an junge Männer mit Krebs oder mit gonadotoxischen Autoimmunerkrankungen. Die Kryo­konservierung wird von Leitlinien (z. B. den Guidelines der American Society of Clinical Oncology und der European Society for Medical Oncology sowie der deutschen S2k-Leitline) als Mittel der Wahl zum Erhalt des Fort­pflanzungspotenzials empfohlen. Die Gewinnung von Spermien erfolgt durch Masturbation, selten durch rektale Elektro­stimulation. Es sollten mehrere Samenproben asserviert werden. Das Sperma wird unter flüssigem Stickstoff eingefroren. Nach dem Auftauen liegen die Erfolgschancen einer Therapie mittels intrazytoplasma­tischer Spermien­injektion (ICSI) bei etwa 49%, dabei wird ein einzelnes Spermium mithilfe einer feinen hohlen Glasnadel direkt in die Eizelle gespritzt. Die Dauer der Kryokonservierung von Samenzellen korreliert nicht mit dem Behandlungs­ergebnis nach dem Auftauen. Negative Auswirkungen auf die Nachkommenschaft sind nicht bekannt, dasselbe gilt für ein Übertragungsrisiko von Tumorzellen. Die Spermiengewinnung und Kryokon­servierung sollte so schnell wie möglich nach der Dia­gnose und vor der Therapie einer malignen Erkrankung vor­genommen werden, da eine Chemotherapie innerhalb weniger Tage die Qualität der Spermien verschlechtert. Zudem induzieren zytotoxische Substanzen eine Apoptose in den Hodenkanälchen, die DNA-Brüche und chromo­somale Aneuploidie (Zellen mit einer von der Norm ab­weichenden Anzahl an Chromo­somen) bei den restlichen Gameten verursacht.

Ist die Gewinnung von Sperma nicht über eine Ejakulation möglich oder sind im Ejakulat keine Spermien vorhanden – was bei rund 20% aller Tumorpatienten der Fall ist – kann eine chirurgische testikuläre Spermienextraktion (TESE oder mikrochirurgische TESE) durchgeführt werden. Dazu werden in Kurznarkose aus jedem Hoden zwei bis drei stecknadelkopfgroße Gewebestücke entnommen. Diese werden aufbereitet und es wird untersucht, ob bewegliche Spermien darin vorhanden sind. Üblicher­weise können in 60 bis 70% aller Fälle fertilisierungs­fähige Spermien gewonnen werden. Sind Spermien nachweisbar, so werden alle entnommenen Gewebestücke tiefgefroren. Die Kryokonservierung von Hodengewebe mit testikulären Spermien erfolgt je nach Labor unterschiedlich. Bei der Kryokonservierung der Spermien im Hodengewebeverbund sind die Spermien beim Kryo- und Auftauvorgang besser geschützt. Nach der Herauslösung der Spermien aus dem Gewebe werden die Spermien mithilfe der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion direkt in die Eizelle eingebracht.

Gesetzlich Krankenversicherte, bei denen eine potenziell keimzellschädigende Therapie erforderlich wird, haben einen Anspruch auf eine Kryokonservierung. Dieser Anspruch wurde 2019 im Sozialgesetzbuch festgehalten (§ 27a Abs. 4 SGB V). Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­ausschuss (G-BA) regelt im Auftrag des Gesetzgebers seit 1. Juli 2021 die Details des Leistungsanspruchs sowie die Anforderungen an Ärzte und reproduktionsmedizinische Einrichtungen (s. Kasten „Richtlinie zur Kryokonser­vierung). Seit dem 1. Juli 2021 werden die Kosten für das Einfrieren von Spermien durch die gesetzlichen Krankenkassen routinemäßig finanziert. Eine Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen können zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung bei männlichen Versicherten bis zum vollendeten 50. Lebensjahr durchgeführt werden. Der G-BA hat auch darüber beraten, inwieweit eine Kryokonservierung von Hodengewebe als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt werden kann. Derzeit sieht der G-BA hierfür mit Ausnahme der testikulären Spermatozoenextration (TESE) noch keine Möglichkeit, da kryokonserviertes Hodengewebe derzeit nur in Einzelfällen im Rahmen experimenteller Versuche rückübertragen werden kann. Der G-BA wird diese Methode in spätestens zwei Jahren überprüfen und über eine Kosten­erstattung beraten (Stand: August 2022). |