Hilfe bei Off-Label-Use

In Deutschland ist nicht eindeutig geklärt, was genau unter Off-Label-Use fällt [1]. Allgemein werden darunter alle Abweichungen von der Zulassung, beispielsweise hinsichtlich der Indikation, dem Applikationsweg (einschließlich Zermörsern für die Sondengabe) oder der Behandlungsdauer verstanden. Die Folgen und Herausforderungen fernab der Zulassung sind vielfältig, vor allem rechtliche Aspekte sind in verschiedenen Ländern unterschiedlich. Unabhängig davon bleibt das Risiko für Patientinnen und Patienten gleich. Off-Label-Use ist gängige Praxis in der Medizin [2], wobei es fachspezifische Unterschiede gibt. Es gibt viele Gründe für die zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln. Einer ist, dass die rasche Entwicklung der medizinischen Versorgungsmöglichkeiten zu einem Mangel an zugelassenen Medikamenten führt, insbesondere für Fachgebiete wie Pädiatrie, Onkologie und Palliativmedizin [3 – 5].

Off-Label-Use in der Palliativmedizin

In der palliativmedizinischen Pharmakotherapie ist der zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln Alltag. Er stellt eine Herausforderung für alle Beteiligten dar, sowohl hinsichtlich rechtlicher Aspekte wie die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenversicherungen als auch bezüglich der Arzneimitteltherapiesicherheit. Unter den richtigen Voraussetzungen kann der Off-Label-Use aber auch zum Erkenntnisgewinn genutzt werden.

Das Ziel der palliativmedizinischen Betreuung ist die Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen [6]. Bei der Behandlung der körperlichen Symptome ist die medikamentöse Therapie eine tragende Säule. Nur wenige Medikamente sind zur Sym­ptomkontrolle zugelassen, und es wird geschätzt, dass bis zu einem Drittel aller Medikamente außerhalb ihrer zugelassenen Indikation verschrieben werden [3]. Im Gegensatz zu anderen medizinischen Fachdisziplinen konzentriert sich die Therapie nicht auf kurative oder krankheitsmodifizierende Behandlungsansätze, sondern auf die Linderung belastender Symptome, womit der Off-Label-Use eine gewisse Sonderrolle einnimmt. Häufig unterscheiden sich lediglich Applikationsweg oder Dosierung von der Zulassung des Herstellers. Auch wenn die Anwendung eines Arzneimittels außerhalb der Zulassung Teil der täglichen klinischen Praxis in der Palliativmedizin ist und Empfehlungen für Therapien oft in der Fachliteratur zu finden sind [7, 8], liegt die Verantwortung für die Verschreibung beim Arzt. Die zugrunde liegende Datenlage für den Off-Label-Use in der Palliativmedizin ist dabei sehr heterogen: Während beispielsweise der Einsatz von Opioiden zur Behandlung von Atemnot auf eine solide Evidenz zurückgreifen kann [7], finden sich zur häufig praktizierten subkutanen Gabe von Midazolam nur Fallberichte und kleine Studien in der Literatur [7, 9]. Jeder Off-Label-Use erfordert eine sorgfältige Nutzen-­Risiko-Analyse, aber oft fehlt es an Belegen, um die Entscheidung zu untermauern. Einige Studien haben gezeigt, dass für über 70% der Off-Label-Anwendungen nur wenige oder keine wissenschaftlichen Belege vorliegen [3]. Eine nicht vorhandene Zulassung für ein Anwendungsgebiet, einen Applikationsweg oder eine Dosierung bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass diese Art der Anwendung grundsätzlich ungeeignet ist oder negative Auswirkungen hat. Da allerdings nur vom Hersteller ein Antrag auf Zulassung gestellt werden kann, ist davon auszugehen, dass für viele Off-Label-Einsatzgebiete von Arzneimitteln in der Palliativmedizin niemals eine Zulassung erfolgen wird. Selbst wenn dieser Einsatz unter Umständen etabliert ist, passiert dies nicht, denn das Zulassungsverfahren ist zeit- und kostenintensiv. Gleichzeitig ist die Durchführung von Studien in der Palliativmedizin nicht einfach. Zusätzlich kommen viele Wirkstoffe zum Einsatz, die bereits seit Langem im Handel verfügbar und im Gegensatz zu anderen Therapien kostengünstig sind. Der Anreiz für pharmazeutische Unternehmen, sich in ein aufwendiges Zulassungsverfahren zu begeben, ist entsprechend gering. Daher ist es wichtig zu verstehen, dass die Zulassung von Arzneimitteln nicht die Verordnung von Ärzten steuert, sondern das gewinnorientierte Vorgehen von Pharmafirmen widerspiegelt. Es liegt im Ermessen des Arztes, die am besten geeignete Therapie für seinen Patienten auszuwählen.

2021 startete das Projekt „Therapieempfehlungen zum Umgang mit Off-Label-Use in der Palliativmedizin“, das von der Stiftung Deutsche Krebshilfe gefördert wird. Es soll helfen, die Informationslücke im klinischen Alltag zu schließen und den Behandelnden eine Unterstützung für die Auswahl der bestmöglichen Therapieoptionen an die Hand zu geben. Im Rahmen des Projektes werden Therapieempfehlungen zum Off-Label-Einsatz von Medikamenten zur palliativmedizinischen Symptomkontrolle erarbeitet und mit Expertinnen und Experten konsentiert. Dazu findet eine systematische Literaturrecherche statt, um evidenzbasierte Empfehlungen zu finden und anschließend zu diskutieren. Auf Basis der vorliegenden Daten, verfügbarer (gegebenenfalls zugelassener) Alternativen und den zu erwartenden Risiken der Anwendung wird dann eine konkrete Therapieempfehlung formuliert. Diese wird auf einer frei zugänglichen Internetseite Personen mit Heilberufen zur Verfügung gestellt.

Ein einfacher Zugriff auf diese Informationen trägt dazu bei, flächendeckend eine hochwertige, bedarfs- und bedürfnisgerechte Palliativ- und Hospizversorgung zu gewährleisten, um hiermit eine gute und sichere Arzneimitteltherapie im ambulanten und stationären Bereich zu stützen. Ein wichtiges Anliegen des Projektes besteht auch darin, Therapieempfehlungen für jene Anwendungsgebiete zu formulieren, für die noch wenig bis keine wissenschaftliche Evidenz vorliegt. Gerade in diesem Bereich sind Behandelnde im klinischen Alltag bislang auf sich allein gestellt.

Mit dem strukturierten Verfahren konnten bislang bereits 38 Therapieempfehlungen für 15 Arzneistoffe erarbeitet und konsentiert werden, beispielsweise für die Anwendung von Baclofen gegen Schluckauf, die subkutane Gabe von Levetir­acetam oder die Anwendung verschiedener Arzneistoffe gegen Pruritus (s. Tabelle). Im Laufe der nächsten Jahre sollen insgesamt circa 400 solcher Therapieempfehlungen für etwa 80 in der Palliativmedizin relevante Arzneistoffe entstehen. Über die Internetseite pall-olu.de können Angehörige der Heilberufe kostenfrei auf die Daten zugreifen (s. Kasten „pall-OLU-Datenbank“). Die Informationen sind in Form von Arzneistoffmonographien aufbereitet (s. Kasten „Auszug aus einer pall-OLU-Monographie“). Diese fassen zunächst die zugelassenen Anwendungen inklusive Indikation, Dosierungen und Applikationsweg zusammen. Die In-Label-Anwendungen werden farblich vom Off-Label-Use abgetrennt. Dabei kann sowohl nach einem Wirkstoff als auch nach einer bestimmten Indikation oder Anwendungsart gesucht werden.

Welche Informationen sind in der pall-OLU-Datenbank zu finden?

Ein wichtiges Anliegen des Projektes ist es, Informationen in einen breiteren Kontext einzubetten. Daher werden zu den Therapieempfehlungen auch mögliche medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlungsalternativen sowie klinische Überwachungsparameter genannt. Außerdem wird gezielt auf einzelne Indikationen und Applikationsarten, wie die subkutane Anwendung, eingegangen. Grundlage der Recherche sind die Fachinformationen der Hersteller mit Angaben zu Wirkungen, Nebenwirkungen und pharmakokinetischen Eigenschaften der jeweiligen Arzneimittel, Leitlinien der Fachgesellschaften sowie palliativmedizinische Fachliteratur. Entscheidend für die Auswahl der Überwachungs­parameter war hier die einfache Durchführbarkeit und geringe Belastung von Patientinnen und Patienten durch das Monitoring. Mit der pall-OLU-Datenbank soll eine Informationslücke im klinischen Alltag geschlossen und die Arzneimitteltherapiesicherheit verbessert werden. Die Verfügbarkeit von kostenfreien, evidenzbasierten und konkreten Empfehlungen zum zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln unterstützt Anwenderinnen und Anwender bei der Therapieplanung sowohl im stationären wie auch im ambulanten Setting. |