Duale Antikoagulation bereitet Sorge

Bei einer perkutanen Koronarintervention (PCI) werden verengte oder verschlossene Herzkranzgefäße erweitert. Danach wird üblicherweise eine duale Plättchenhemmung, auch Dual Antiplatelet Therapy oder DAPT genannt, angesetzt. Es ist bereits bekannt, dass der Wechsel zur P2Y12-Inhibitor-Monotherapie nach einer anfänglichen DAPT das Blutungs­risiko verringern kann. Bisher gab es dazu aber keine Studien mit Langzeitdaten. Nun wurde in einer koreanischen randomisierten klinischen Studie (SMART-CHOICE) über einen Zeitraum von drei Jahren überprüft, wie es um die Langzeit­sicherheit und -wirksamkeit der P2Y12-Inhibitor-Monotherapie im Anschluss an eine dreimonatige duale Antiplättchen­therapie steht.

Vor der perkutanen Koronarintervention wurde allen 2993 Studienteilnehmern 300 mg Acetylsalicylsäure und eine Initialdosis eines P2Y12-Inhibitors (600 mg Clopidogrel, 60 mg Prasugrel oder 180 mg Ticagrelor) verabreicht. Nach dem Eingriff und Implantation eines Drug-eluting-Stents erhielten alle Patienten gleichermaßen eine duale Antiplättchentherapie (100 mg ASS plus 75 mg Clopidogrel, 10 mg Prasugrel oder 90 mg Ticagrelor). Nach drei Monaten wurde bei der Hälfte der Teilnehmer die Einnahme von ASS gestoppt und bei der anderen Hälfte die duale Antiplättchentherapie für mindestens zwölf Monate fortgeführt. Beide Gruppen erhielten weiterhin den P2Y12-Inhibitor, vorwiegend Clopido­grel.

Kardiovaskuläres Risiko ähnlich

Der primäre Endpunkt war definiert als schwere unerwünschte kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) nach drei Jahren. Dieser trat bei 87 Probanden (6,3%) mit P2Y12-Inhibitor-Monotherapie und bei 83 Probanden (6,1%) mit dualer Antiplättchentherapie auf (Hazard Ratio [HR] = 1,06; p = 0,69).

Die P2Y12-Inhibitor-Monotherapie konnte im Vergleich mit der verlängerten DAPT die Risiken für Blutungen (HR = 0,39; 95%-Konfidenzintervall [KI] = 0,28 bis 0,55; p < 0,001) und schwere Blutungen (HR = 0,56; 95%-KI = 0,31 bis 0,99; p = 0,048) signifikant verringern. Dabei war das Risiko für ein ischämisches kardiovaskuläres Ereignis nach drei Jahren in beiden Gruppen ähnlich.

Die Ergebnisse legen nahe, dass die frühe intensive duale Antiplättchentherapie nach einiger Zeit als Monotherapie weitergeführt und ASS ab­gesetzt werden kann. Der Schutz vor ischämischen Ereignissen scheint gewährleistet zu sein, das Blutungs­risiko kann gesenkt werden.

Vorsichtig interpretieren

Bei der Interpretation der Daten ist zu bedenken, dass die Drei-Jahres-Follow-up-Rate bei lediglich 92,5% lag und die Adhärenz in der Gruppe mit dualer Therapie nach drei Jahren vergleichsweise gering war. Zudem war die Studie unverblindet, die Wahl des P2Y12-Inhibitors lag im Ermessen des Arztes und war daher nicht einheitlich. Darüber hinaus hatten die meisten Studienteilnehmer ein ge­ringes oder mittleres Risiko für Isch­ämien und Blutungen. Die Ergebnisse können daher nur schwer auf Patienten mit einem hohen Risiko übertragen werden.

Insgesamt konnte aber gezeigt werden, dass Patienten unter der P2Y12-Monotherapie ein signifikant geringeres Risiko hatten, innerhalb von drei Jahren eine schwere Blutung zu erleiden. Auch wurde deutlich, dass das Drei-Jahres-Risiko von ischämischen kardiovaskulären Ereignissen in beiden Vergleichsgruppen etwa gleich hoch war. Aufgrund der geringen Zahl an Studienteilnehmern und an kardiovaskulären Ereignissen müssen die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden und die Schlussfolgerungen können somit nur als Hypothese gewertet werden. |