AOK Bayern muss für Verwürfe zahlen

Eigentlich klingt es selbstverständlich: Liegen die Voraussetzungen für einen abrechenbaren Verwurf nach der von GKV-Spitzenverband und Deutschem Apothekerverband (DAV) vereinbarten Hilfstaxe vor, so muss die Kasse für ihn zahlen. Die AOK Bayern sah das allerdings nicht so – sie pochte aufs angeblich missachtete Wirtschaftlichkeitsgebot und retaxierte munter Apotheken. Die Vertragspartner, so argumentierte die Kasse, hätten ihre Kompetenzen überschritten, weil sie mit den Regelungen erheblich unwirtschaftliches Abrechnen der Apotheken ermöglichten.

BSG bestätigt Sozialgericht

Nicht selten folgten langwierige Auseinandersetzungen. Nun gibt es endlich eine höchstrichterliche Entscheidung. Am vergangenen Mittwoch wies das BSG die (Sprung-)Revision der AOK Bayern gegen ein erstinstanzliches Urteil zurück, das zugunsten einer Apothekerin ergangen war, die um die Bezahlung ihrer Verwürfe kämpfte. Das Sozialgericht Nürnberg hatte im Sommer 2021 entschieden, dass die Klägerin Anspruch auf die noch ausstehende Vergütung habe. Die Verwürfe seien nach der geltenden Hilfstaxe unvermeidbar und abrechnungs­fähig gewesen. Bei der Hilfstaxe handele es sich um ein von den hierzu ermächtigten Vertragspartnern vereinbartes Preisrecht.

Das BSG sieht es nicht anders. Seine Entscheidungsgründe liegen noch nicht vor, aber in seinem Terminbericht macht der zustän­dige Senat bereits deutlich, warum er der Vorinstanz folgt.

Nach der Hilfstaxe sind unvermeidbare Verwürfe abrechnungsfähig, sofern entweder im Einzelnen angeführte wirkstoffbezogene Vorgaben eingehalten sind oder – für dort nicht aufgeführte Stoffe – die Teilmenge „nachweislich nicht innerhalb von 24 Stunden in einer weiteren Rezeptur verwendet werden konnte“ (Anlage 3 Teil 1 Ziffer 3.8 Buchstabe c) zum Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen). Fehlt es an einer ausdrücklichen wirkstoffbezogenen Regelung, kommt also die Auffanglösung zur Anwendung.

Auslegung eng am Wortlaut

Diese Regelung sei eng am Wortlaut orientiert auszulegen, so das BSG. „Das schließt es aus, die Abrechnungsfähigkeit eines hiervon erfassten Verwurfs von weiteren, dort nicht angeführten Voraussetzungen abhängig zu machen“, heißt es im Terminbericht. Dass DAV und GKV-Spitzenverband mit ihrer Vereinbarung ihren Gestaltungsspielraum überschritten hätten oder das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt wäre, sei nicht ersichtlich, so der Senat weiter. Bei den Verwurfsregelungen in der Hilfstaxe handele es sich um vertragliche Vergütungsbestimmungen, die schon nach den allgemeinen Grundsätzen dem gerichtlich nur begrenzt überprüfbaren Gestaltungsspielraum der Vertragspartner obliegen. Hier komme hinzu, dass den Vertragspartnern Rechtsetzungsmacht nur eingeräumt ist, soweit sie sich auf einvernehmliche Regelungen zur Preisbildung verständigen können.

Das Urteil dürfte für Erleichterung bei vielen herstellenden Apotheken sorgen. Es bleibt abzuwarten, wie die AOK nun mit den noch offenen Streitigkeiten umgeht. |