Kennen Sie SafeVac?

Wie war das eigentlich bei Ihrer ersten Impfung gegen ­COVID-19? Haben Sie den Infoflyer des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) gesehen und sich direkt die SafeVac-App auf Ihr Smartphone geladen? Diese App ist recht komfortabel und fragt proaktiv in bestimmten zeitlichen Abständen zur Impfung eventuell auftretende Nebenwirkungen ab. Zum 30. September 2022 endete allerdings die Rekrutierung neuer Studienteilnehmer, die bis dahin eingeschlossenen Personen werden weiter nachverfolgt. Nach Angaben des PEI sind in der Beobachtungsstudie über 730.000 Teilnehmer registriert – bei insgesamt knapp 60 Millionen Erwachsenen, die in Deutschland grundimmunisiert sind, eigentlich relativ wenige. Trotzdem ist die Zahl natürlich immens groß, und die Datensätze wollen dereinst auch irgendwie ausgewertet sein.

Auch ohne SafeVac-App können vermutete Nebenwirkungen von den Geimpften sowie deren Angehörigen direkt an das PEI gemeldet werden. Unter https://nebenwirkungen.bund.de ist eine spezielle Rubrik für COVID-19-Impfstoffe hinterlegt, über die sich genauere Angaben über die betroffene Person und die Beschwerden machen lassen. In regelmäßigen Abständen veröffentlicht das PEI einen Sicherheitsbericht mit einer Zusammenfassung der gemeldeten Fälle. Normalerweise werden Impfkomplikationen, die über die übliche Impfreaktion hinausgehen, von den behandelnden Ärzten an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet, das dann wiederum pseudonymisiert an das PEI weitermeldet. Es ist also durchaus möglich, dass ein und derselbe Fall doppelt oder sogar mehrfach in der Liste der Nebenwirkungsmeldungen auftaucht, allerdings versucht das PEI, diese Dopplungen möglichst zu einem Fall zusammenzufassen.

Abgrenzung Impfreaktion – Impfkomplikation – Impfschaden

Unter dem Begriff „Nebenwirkungen“ werden verschiedene Symptome nach einer Impfung zusammengefasst, die gemäß Robert Koch-Institut (RKI) in Impfreaktion, Impfkomplikation und Impfschaden differenziert werden.

• Impfreaktionen beinhalten all die typischen Beschwerden nach einer Impfung wie Rötung, Schwellung und Schmerzen an der Einstichstelle. Es gehören aber auch mögliche Allgemeinreaktionen wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen und Unwohlsein dazu. Diese Symptome sind ein Zeichen dafür, dass sich das Immunsystem mit dem verabreichten Antigen auseinandersetzt – sie klingen üblicherweise nach wenigen Tagen wieder vollständig ab.
• In sehr seltenen Fällen kann es zu heftigeren Beschwerden nach einer Impfung kommen, die auch länger anhalten und als Impfkomplikationen bezeichnet werden. Diese unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind nach § 6 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) zwingend namentlich meldepflichtig.
• Im IfSG ist unter § 2 auch der Impfschaden definiert als „die gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung; ein Impfschaden liegt auch vor, wenn mit vermehrungsfähigen Erregern geimpft wurde und eine andere als die geimpfte Person geschädigt wurde“. Als Schutzimpfungen werden dabei die Impfungen verstanden, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut empfohlen werden.

Wird ein Impfschaden als solcher anerkannt, erhält die betroffene Person auf Antrag Versorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz. Allerdings muss dafür die gesundheitliche Schädigung in zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung gebracht werden. Das muss durch das Versorgungsamt des entsprechenden Bundeslandes beurteilt werden.

Die gemeldeten Nebenwirkungen der ­COVID-19-Impfstoffe

Anfang September veröffentlichte das PEI einen Sicherheitsbericht zu den Meldungen über Verdachtsfälle von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen, die im Zeitraum 27. Dezember 2020 bis 30. Juni 2022 eingegangen waren. Während dieser Zeit wurden in Deutschland 182.717.880 Impfungen gegen COVID-19 durchgeführt. Die meisten Impfdosen (73,7%) entfielen auf Comirnaty von Biontech, 17,1% auf Spikevax von Moderna, 7,0% auf Vaxzevria von ­AstraZeneca, 2,1% auf Jcovden von Janssen-Cilag und 0,1% auf Nuvaxovid von Novavax. Im gleichen Zeitraum gingen 323.684 Meldungen möglicher Nebenwirkungen und Impfkomplikationen beim PEI ein. Das bedeutet, dass durchschnittlich 1,8 Verdachtsfälle pro 1000 Impfdosen gemeldet wurden, für schwerwiegende Impfkomplikationen waren es 0,3 pro 1000 Impfdosen.

Die am häufigsten gemeldeten Symptome waren Kopfschmerzen (0,37 pro 1000 Impfungen), Ermüdung (0,32/1000), grippeähnliche Symptome (0,26/1000), Schmerzen an der Injektionsstelle (0,25/1000) und Fieber (0,24/1000) – also die mehr oder weniger erwartbaren Impfreaktionen. Wesentlich seltener sind unerwünschte Reaktionen von besonderem Interesse (Adverse Events of Special Interest, AESI), die unabhängig vom zeitlichen Abstand zur Impfung gemeldet werden. Dazu gehören beachtliche Fallzahlen: beispielsweise ca. 13.000 Dyspnoe-Fälle, ca. 9000 Arrhythmien und ungefähr 3000 Myokarditis-Fälle. Ebenfalls gemeldet wurden beispielsweise Lungenembolien, apoplektische Insulte, tiefe Venenthrombosen usw. – also wirklich schwerwiegende Erkrankungen. Bezogen auf die hohe Anzahl der verabreichten Impfungen sind es aber eher geringe Melderaten. Und auch wenn eine Myokarditis oder Perikarditis zu den sehr seltenen Nebenwirkungen zählt, also weniger als 1 Fall bei 10.000 Geimpften auftritt, deuten Daten aus verschiedenen Ländern darauf hin, dass vor allem junge Männer nach Erhalt der zweiten Dosis eines mRNA-COVID-19-Impfstoffes davon betroffen sind. Dabei war das Risiko nach Spikevax etwas höher als nach Comirnaty, weshalb die Ständige Impfkommission für die Impfung von Personen unter 30 Jahren Comirnaty empfiehlt.

Wie lassen sich aber aus dem Auftreten sehr seltener Ereignisse tatsächliche Impfrisiken ableiten? In sogenannten Observed-versus-Expected-Analysen werden die beobachteten Fälle einer Impfkomplikation mit den entsprechenden Fallzahlen in einer nicht geimpften Personengruppe verglichen. Daraus resultiert ein standardisiertes Morbiditätsverhältnis (Standardized Morbidity Ratio, SMR). Liegt eine SMR > 1 und ein unteres 95%-Konfidenzintervall ≥ 1 vor, muss von einem erhöhten Risiko durch die Impfung ausgegangen werden. Allerdings sind dafür Daten zu Hintergrundinzidenzen nötig, die nicht immer einfach zu finden sind. Noch schwieriger wird es, wenn die Hintergrundinzidenz in bestimmten Personengruppen gefragt ist.

Im Sicherheitsbericht des PEI werden für Apoplex, Myokardinfarkt und Lungenembolie für alle Impfstoffe und alle vier ausgewerteten Zeitintervalle zwischen Impfung und Sym­ptombeginn (7, 14, 30 und 42 Tage) SMR-Werte deutlich unter 1 angegeben. Anders sieht es bei Sinus-/Hirnvenenthrombosen aus, für die vor allem für Vaxzevria Werte deutlich über 1, aber auch knapp über 1 für Jcovden und Comirnaty beobachtet wurden.

Schwierig wird es außerdem bei Symptomen, die nicht ganz eindeutig in einer Erkrankung zu fassen sind. Ähnlich zu Long-COVID gibt es auch ein Post-Vac-Syndrom, bei dem ebenfalls Fatigue, aber auch Sehstörungen, Blutdruckschwankungen, Herzrasen und anderes auftreten können. Insgesamt treten diese Fälle aber nur bei weniger als 0,02% der Geimpften auf.

Welche Nebenwirkungen waren bereits auffällig?

In den Unterlagen der EMA sind diejenigen Nebenwirkungen aufgeführt, die bereits während der klinischen Studien und aus den Erfahrungen nach der Zulassung gesammelt wurden. Häufiger als die sehr seltenen Fälle einer Myokarditis bzw. Perikarditis wurden (außer den lokalen Impfreaktionen) Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö, aber auch Lymphadenopathien oder Arthralgien und Myalgien, Schlaflosigkeit und Lethargie beobachtet.

Aber war das alles in der Form richtig dargestellt, oder gab es doch Ungereimtheiten? Ein kürzlich veröffentlichter Artikel schürt Zweifel an den bisher publizierten Angaben zu den Nebenwirkungen der Impfungen: Eine Wissenschaftlergruppe um den kritischen Pharmazeuten Peter Doshi hatte sich die Daten der Zulassungsstudien von Comirnaty und Spikevax noch einmal genauer angeschaut und einige Defizite gezeigt [Fraiman 2022]. Interessanterweise hat sich Peter Doshi mit seiner Kritik auf die beiden mRNA-Impfstoffe fokussiert. Warum die ungefähr zeitgleich durchgeführten Studien für Vaxzevria oder Jcovden nicht mit in die Metaanalyse aufgenommen wurden, sei dahingestellt. Nachdem Peter Doshi erst Zweifel an der Effizienz der beiden Impfstoffe kundgetan hatte, kam nun das Postulat, dass das Risiko schwerer Nebenwirkungen nach einer Impfung mit Comirnaty oder Spikevax eigentlich sogar höher sei, als die durch die Impfung erzielte Risikoreduzierung für COVID-19-Krankenhausaufenthalte. Die Autoren kritisieren – vielleicht zu Recht –, dass nicht alle Daten der Zulassungsstudien öffentlich zugänglich sind. Auf der anderen Seite handelt es sich dabei um Daten von mehreren Zehntausend Probanden, die interpretiert werden müssten. Der andere Vorwurf war, dass die Studienteilnehmer auf eigenen Wunsch ca. zwei Monate nach der zweiten Impfung entblindet und geimpft werden konnten, statt beide Studienarme in der ursprünglichen Einteilung zwei Jahre lang weiter zu beobachten. Sicherlich wären dadurch sehr viel exaktere Daten über Wirkung und Nebenwirkungen entstanden, aber ist es wirklich ethisch vertretbar, mitten in einer Pandemie den Placebo-Probanden eine wirksame Impfung vorzuenthalten?

Der Artikel von Peter Doshi und seinen Kollegen wurde vielfach diskutiert und kritisiert. Die einen werfen ihm eine unsaubere Datenanalyse vor, um eine bestimmte „Story“ daraus machen zu können. Die anderen unterstützen die Forderung nach Veröffentlichung aller Primär-Daten und mutmaßen, dass impfstoffkritische Veröffentlichungen (gesundheitspolitisch) nicht gewollt sind und deswegen der Artikel zerredet wird. Man kann natürlich die Argumente beider Seiten nachvollziehen. Letztlich steht man als Laie aber etwas alleingelassen da und weiß nicht, wem man trauen und wie man das Ganze einordnen soll.

Was sicherlich fraglich ist: Was soll eine derartige Veröffentlichung jetzt, zwei Jahre nach den Impfstudien, und welche Konsequenzen sollen daraus gezogen werden? Seit der Zulassung der beiden mRNA-Wirkstoffe wurden Milliarden Impfdosen appliziert. In den verschiedenen Ländern werden die aufgetretenen Nebenwirkungen über Meldesysteme registriert und ausgewertet. Es stehen also mittlerweile ganz andere Datensätze über Nebenwirkungen zur Verfügung, die wesentlich aussagekräftiger sind als die während der Zulassungsstudien erhobenen. In einer Analyse von Wissenschaftlern der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wurden die Daten von 298.792.852 mRNA-Impfdosen ausgewertet, die im Zeitraum vom 14. Dezember 2020 bis 14. Juni 2021 verabreicht wurden [Rosenblum 2022]. Bei den CDC gingen in der Zeit 340.522 Meldungen über Verdachtsfälle ein, von denen 313.499 (92,1%) nicht schwerwiegend, 22.527 (6,6%) schwerwiegend und 4.496 (1,3%) Todesfälle waren. Bei den schweren Nebenwirkungen wurden zu jeweils über 10% der gemeldeten Fälle Atemnot, Fieber und Fatigue gemeldet. Insgesamt sahen die Autoren keine Veränderung des Sicherheitsprofils im Vergleich zu den Daten aus den Zulassungsstudien.

Fazit

Bisher sind die gemeldeten Nebenwirkungen der COVID-19-Vakzinierungen überwiegend harmlos oder aber sehr selten. Nach wie vor ist es wichtig, möglichst viele Daten nach der Zulassung der Impfstoffe zu sammeln – und das möglichst niederschwellig, beispielsweise über eine App. Man darf gespannt sein, was die Auswertung der SafeVac-Studie in Deutschland zeigen wird. Im Prinzip ist eine App-basierte Erfassung bequem und liefert viele Daten. Allerdings ist darüber auch die Datenerhebung etwas verschoben: All diejenigen, die aus unterschiedlichen Gründen keinen Zugang zu einer Smartphone-App haben, werden nicht mit einbezogen. In den USA heißt das entsprechende Pendant v-safe und ist die Grundlagen für die regelmäßig von den CDC veröffentlichten Sicherheitsreports. Im Sicherheitsreport des PEI danken die Autoren explizit allen, die Verdachtsfälle von Nebenwirkungen gemeldet haben, denn dadurch werden Risikosignale rasch erkannt und es kann entsprechend reagiert werden. Wenn das keine Einladung ist, sich im Zweifelsfall beim PEI zu melden. |