Individuell gegen Migräne

Triptane sind nicht immer Mittel der ersten Wahl in der ­Migränetherapie. Leichte und mittelstarke Migräneattacken werden zunächst mit Analgetika, wie nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), behandelt. Sie wirken sogar auch bei einem Teil der Patienten mit schweren Migräneattacken. Triptane kommen erst zum Einsatz, wenn Patienten mit mittelschweren und schweren Migräneattacken nicht oder nicht ausreichend auf eine Therapie mit den genannten Analgetika ansprechen [1]. Die drei OTC-Triptane Almotriptan, Naratriptan und Sumatriptan, sind rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Allerdings dürfen sie in der Selbstmedikation nur angewendet werden, wenn die Migräne zuvor eindeutig durch einen Arzt diagnostiziert wurde.

Ein Arztbesuch ist außerdem erforderlich, wenn Migräne-Kopfschmerzen über 24 Stunden anhalten oder die Symptome zwischen den Attacken nicht vollständig verschwinden. Auch Patienten, bei denen vier oder mehr Anfälle pro Monat auftreten, sollten nicht im Rahmen der Selbstmedikation versorgt werden [1]. Weitere Faktoren, die eine ärztliche ­Abklärung verlangen, sind in Abb. 1 aufgeführt.

Wirkung und Nebenwirkung zugleich

Zusätzliche Grenzen sind der Therapie durch die Gegen­anzeigen der Triptane gesteckt. Diese sind primär auf die vasokonstriktorischen Effekte zurückzuführen.

Triptane greifen als selektive Agonisten an verschiedenen Serotonin(5-HT)-Rezeptoren an. Durch die Bindung an 5-HT_1D-, 5-HT_1B- und 5-HT_1F-Rezeptoren entfalten sie die ­gewünschte gefäßverengende Wirkung an zerebralen Blutgefäßen, die bei einem Migräneanfall pathologisch erweitert sind. Allerdings führt die Stimulation der in peripheren Blutgefäßen lokalisierten 5-HT_1B-Rezeptoren auch zur Verengung von Gefäßen des Herz-Kreislauf-Systems (s. Abb. 2). In der Folge kann es zu unerwünschten Wirkungen, wie Blutdruckanstieg oder kardialen Zwischenfällen kommen. Triptane sollten daher nicht bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen wie Angina pectoris, koronarer Herzkrankheit, nach Herzinfarkt, transienter ischämischer Attacke (TIA), Schlaganfall oder fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt werden. Zu weiteren Gegenanzeigen in der Selbstmedikation zählen eine schwere Hypertonie sowie eine unkontrollierte leichte oder mittelschwere Hypertonie, seltene ­Migräne-Subtypen sowie schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen [2, 3, 4]. Die genannten Kontraindikationen der Triptane sollten in der Apotheke hinreichend bekannt sein. Allerdings zeigen Medikationsfehler, die im Lern- und Berichtssystem CIRS-NRW (Critical-Incident-Reporting-­System Nordrhein-Westfalen) gemeldet werden, dass gelegentlich fachliche Defizite bestehen – so auch im Fall „Naratriptan bei Bluthochdruck?“ (s. Kasten). Eine diesbezügliche Sensibilisierung bzw. Schulung des pharmazeutischen Personals ist wichtig, denn nicht immer leistet die Apothekensoftware „per Knopfdruck“ die erforderliche Unterstützung, wie im CIRS-Bericht deutlich wird.

Auch relevante Nebenwirkungen der Triptane, wie Unwohlsein und Hitzegefühl, Kribbeln, Schwindel sowie ein Engegefühl im Hals- und Brustbereich sind bei der Beratung zu berücksichtigen. Letzteres tritt unter Sumatriptan „häufig“, bei Almotriptan und Naratriptan hingegen nur „gelegentlich“ auf. Die Brustschmerzen gehen nicht mit EKG-Ver­änderungen einher und sind vermutlich auf extrakardiale Ursachen zurückzuführen. Patienten sollten dennoch darüber aufgeklärt werden, um Verunsicherungen vorzubeugen. Insgesamt ist Almotriptan das OTC-Triptan mit dem besten Nebenwirkungsprofil. Berichtet ein Patient in Zusammenhang mit der Triptan-Einnahme über Nebenwirkungen, kann unter Berücksichtigung der gewünschten Wirkdauer ein Wechsel auf Almotriptan versucht werden – immer ­unter der Abwägung der Notwendigkeit einer ärztlichen Konsultation.

Lebensbedrohlicher Überschuss

Im Rahmen eines Interaktionschecks werden primär Sub­stanzen hervorstechen, die ebenfalls den Serotonin-Stoffwechsel beeinflussen. Die gleichzeitige Einnahme von Triptanen und Monoaminooxidase(MAO)-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI) sowie Johanniskraut-Extrakten kann zu einem Serotonin-­Syndrom führen. Aufgrund der starken vasokonstriktorischen Effekte ist die gleichzeitige Behandlung mit Ergotamin-haltigen Arzneimitteln oder einem anderen 5-HT₁-Rezeptor-Agonisten kontraindiziert. Nach dessen Einnahme muss ein Zeitabstand von mindestens 24 Stunden bis zur Anwendung des Triptans eingehalten werden, ebenso im umgekehrten Fall – hier variieren allerdings die zeitlichen Angaben in den Fachinformationen [2, 3, 4]. Viele Patienten schätzen es, wenn sie für eine differenzierte Therapie zwei unterschiedliche Triptane zur Verfügung haben. Dennoch lautet die Empfehlung, verschiedene Triptane während einer Migräneattacke nicht miteinander zu kombinieren.

Die Datenlage zu dieser Wechselwirkung ist allerdings ­begrenzt. Theoretisch besteht ein erhöhtes Risiko koronarer Vasospasmen, daher ist die gleichzeitige Anwendung kontra­indiziert.

Bei den drei rezeptfreien Triptanen setzt die schmerz­lindernde Wirkung bei Sumatriptan und Almotriptan am schnellsten ein. Laut S1-Leitlinie „Therapie der Migräne­attacke und Prophylaxe der Migräne“ wirken orales Sumatriptan und Almotriptan nach 45 bis 60 Minuten [1]. In den jeweiligen Fachinformationen wird ein Wirkeintritt nach ca. 30 Minuten postuliert (s. Tab. 1). Naratriptan benötigt aufgrund der längeren Halbwertszeit hingegen bis zu vier Stunden bis zum Wirkeintritt.

Für die Symptomlinderung und damit das Wohlbefinden der Patienten kann es von Bedeutung sein, welches Triptan eingesetzt wird, wie auch das beschriebene Fallbeispiel (s. Kasten „Fallbeispiel: Falsches Triptan“) zeigt. Die Patientin konnte mit der Einnahme von Sumatriptan gute Erfolge erzielen, Naratriptan brachte hingegen nicht (schnell genug) den gewünschten Effekt. Im Beratungsgespräch ist es also wichtig, die Unterschiede der Triptane herauszustellen und Patienten dafür zu sensibilisieren, bei zukünftigen Arzt- und Apothekenbesuchen auf die Verordnung bzw. den Kauf des für sie geeigneten Triptans zu achten.

Ist also eine rasche Wirkung gewünscht, was vor allem bei starken Attacken der Fall ist, sind Sumatriptan und Almotriptan von Vorteil. Wichtig ist die frühzeitige Einnahme des Triptans unmittelbar mit Beginn der Kopfschmerzen, allerdings erst nach Abklingen der Auraphase.

Es besteht die theoretische Überlegung, Triptane könnten einen Hirninfarkt hervorrufen, wenn sie während einer ­Migräneaura angewendet würden, da die Aura selbst einen entsprechenden Risikofaktor hierfür darstellt. Diese Anwendungsbeschränkung stammt aus der S1-Leitlinie zur Therapie und Prophylaxe der Migräne, in der Fachinformation ist sie hingegen nicht zu finden [1, 2, 3, 4]. Offenbar sind Triptane ohnehin nicht während der Auraphase wirksam, da sie keinen Einfluss auf die sogenannte kortikale Streudepolarisierung (langsam ausbreitende Depolarisation von Nervenzellen der Hirnrinde) haben, die als Auslöser der Aura­symptomatik gilt.

Doppelt hält besser?

Wie im Fallbeispiel (s. Kasten „Fallbeispiel: Falsches Triptan“) beschrieben, hat die Patientin aufgrund der fehlenden oder unzureichenden Wirksamkeit von Naratriptan eine zweite Tablette eingenommen. Dies ist aus Patientensicht zwar nachvollziehbar, therapeutisch jedoch nicht sinnvoll. Patienten, die auf die erste Triptan-Dosis nicht ansprechen, sollten für dieselbe Attacke keine zweite Dosis anwenden.

Ist die erste Gabe unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung (es sei denn, die erste Dosis wurde ­erbrochen). In diesen Fällen kann die Attacke mit Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) weiterbehandelt werden. Hat der Patient auf die erste Dosis angesprochen, treten die Symptome jedoch wieder auf, kann mit einem zeitlichen Abstand von mindestens zwei Stunden bei Sumatriptan und Almotriptan bzw. vier Stunden bei Naratriptan eine zweite Dosis innerhalb der folgenden 24 Stunden eingenommen werden. Anmerkung: Im ­Patientenbeispiel war der verzögerte Wirkeintritt von Naratriptan ursächlich.

NSAR als gute Sparringspartner

Alternativ kann bei unzureichender Wirksamkeit des Triptans unmittelbar die Kombination mit einem NSAR (s. Kasten „Zusatznutzen – Kombination mit NSAR“) probiert werden.

Bei längeren Attacken oder wiederkehrendem Migränekopfschmerz („Headache Recurrence“) hat sich die Kombination mit dem länger wirksamen Naproxen als erfolgreich erwiesen. NSAR stellen somit eine wichtige und sinnvolle Zusatzempfehlung dar, die in der Beratung Berücksichtigung ­finden sollte. Verschiedene Kombinationen sind möglich – am besten untersucht ist die gemeinsame Gabe von Sumatriptan und Naproxen, für die additive Effekte gefunden wurden.

Wenn es mal länger dauert

Patienten, bei denen die Migräneattacken länger andauern oder wiederkehren, profitieren von der Einnahme länger wirksamer Triptane. Denn nicht immer ist der Kopfschmerz mit der ersten Triptan-Dosis vorbei. Bei 15 bis 40% der Patienten kommt es nach der Einnahme zu einem Wiederkehrkopfschmerz (Headache Recurrence). Dieser wird definiert als eine Verschlechterung der Kopfschmerzintensität von Kopfschmerzfreiheit oder leichtem Kopfschmerz auf mittelschwere oder schwere Kopfschmerzen in einem Zeitraum von zwei bis 24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme [1, 5]. Substanzen mit einer längeren Halbwertszeit (z. B. Naratriptan), haben etwas geringere Recurrence-Raten als solche mit kurzer Halbwertszeit.

Nicht immer gelingt es Patienten, die Triptan- oder Analgetika-Einnahme klar auf eine Migräneattacke zu begrenzen. Aus Angst vor Kopfschmerzen werden entsprechende Substanzen auch prophylaktisch bzw. häufiger als nötig eingenommen, wie das Fallbeispiel (s. Kasten „Fallbeispiel: Vorbeugende Arzneimitteleinnahme“) zeigt.

Die Symptomschilderung erscheint zunächst ungewöhnlich, zeichnet sich der Migräne-Kopfschmerz doch durch einen pulsierend-pochenden und meist einseitigen Kopfschmerz aus. Letztlich ist sie Indiz für eine Kopfschmerzform, die dringend einer ärztlichen Abklärung bedarf. Es besteht der Verdacht, dass die Patientin unter chronischen Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln leidet. Nach den Kriterien der International Headache Society (IHS) sind diese definiert als Kopfschmerzen, die an 15 oder mehr Tagen pro Monat über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten bestehen und durch die regelmäßige Einnahme von symptomatischer Kopfschmerzmedikation an mindestens zehn Tagen (Kombinationsanalgetika, Triptane, Mutterkornalkaloide oder Opioide) bzw. 15 Tagen („einfache“ Analgetika) pro Monat ausgelöst werden [6]. Eine Medikamentenpause, bzw. ein Medikamentenentzug (mit begleitender Prophylaxe) oder eine kontrollierte Reduktion unter ärztlicher Aufsicht sind entsprechende Behandlungsoptionen. Ein Standard in der Beratung sollte demnach sein, die Häufigkeit der Einnahme von Triptanen und Analgetika zu erfragen. Hierdurch wird einmal mehr deutlich, dass es sich bei den Triptanen um eine beratungsintensive Substanzklasse handelt. Primär sollten im Rahmen des Patienten­gesprächs sicherheitsrelevante Therapieaspekte adressiert werden. Ebenso wichtig ist es jedoch, die Wirkstoffauswahl in Bezug auf Wirkeintritt, Wirkdauer und Verträglichkeit individuell mit dem Patienten abzustimmen, um das bestmögliche Therapieergebnis zu erzielen. |