Herausforderung Endometriose

Die Endometriose ist eine Erkrankung, bei der es zur Ansiedlung von Endometrium-artigen Läsionen außerhalb der Gebärmutterhöhle kommt. Ursprünglich wurden damit ektope Läsionen auf dem Peritoneum der inneren Genitalorgane (Endometriosis genitalis externa) beschrieben, doch inzwischen ist damit auch eine Abwanderung solcher Inseln ins Myometrium, also in die Muskelschicht der Gebärmutter gemeint (Endometriosis genitalis interna = Adenomyosis uteri) (s. Abb. 1).

Endometriose in all ihren Facetten ist eine komplexe Erkrankung. Wegweisend sind jedoch Schmerzen und Infertilität als die typischen klinischen Symptome. Die charakteristischen Beschwerden dieser Erkrankung sind hinlänglich bekannt:

• schwere Dysmenorrhö,
• zyklische und azyklische Unterbauchschmerzen,
• zyklisch auftretende Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie) und der Stuhlentleerung (Dyschezie),
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) sowie Infertilität

Trotzdem wird die Erkrankung im Mittel erst zehn Jahre nach Einsetzen der Beschwerden diagnostiziert. Neben den Endometriose-spezifischen Symptomen können im Laufe der Jahre auch unspezifische Beschwerden das klare Beschwerdebild verzerren und dazu führen, dass nicht nur Gynäkologen, sondern auch andere Fachrichtungen konsultiert werden, z. B. Innere, Gastroenterologie, Orthopädie, Schmerztherapie, Psychologie [21]. Nach solch einer langen Beschwerdezeit steht man oft einem diffusen Symptombild gegenüber, das pathophysiologisch komplex und schwer zu verstehen ist. Nicht selten geraten daher „solche“ Patientinnen fälschlich unter den Verdacht, an Somatisierungs­störungen zu leiden.

Das klinische Bild der Endometriose scheint das Resultat einer jahrelangen Entwicklung zu sein, abhängig vom biologischen Potenzial [29] kann sie früher oder später auftreten. Aktuell geht man davon aus, dass der Uterus Ursprung dieser Erkrankung ist. Eine uterine Hyperperistaltik bedingt eine Mikrotraumatisierung in der inneren Hälfte des Myometriums (Junktionalzone, JZ) mit Aktivierung von uterinen Stammzellen, die sich andernorts ansiedeln und Endometriose-Läsionen bilden können [29]. Stellt man sich den Ablauf der Endometriose-Entwicklung zeitlich vor, dann gibt es eine Phase, in der zwar bereits starke Beschwerden bestehen (primäre/sekundäre Dysmenorrhö), aber kaum Veränderungen im Uterus sichtbar sind (Archimetrose). Daher wird hier oftmals keine Therapiemaßnahme oder nur passager oder inkonsequent eingeleitet [15, 25].Die peritoneale Endometriose ist sonografisch nicht sichtbar, kann aber schon erhebliche Schmerzen (zyklische und azyklische Unterbauchschmerzen) verursachen. Erst wenn Gebärmutterschleimhautzellen sich im Myometrium angesiedelt haben und damit das Stadium der Adenomyose erreicht ist, ist die Endometriose im Ultraschall zu erkennen. Dann ist aber die uterine Architektur bereits verändert. Eine Adenomyosis uteri ist dabei ebenso wie eine fortgeschrittene Endometriose mit Organdestruktion oftmals nur von sehr geschulten Endometriose-Spezialisten sonografisch darstellbar. Daher muss die Schmerzanamnese führend sein in der Diagnostik. Denn letztlich berichten über 60% der Betroffenen, bei denen in späteren Jahren eine Endometriose diagnostiziert wurde, über einen Beschwerdebeginn vor dem 20. Lebensjahr [4]. Dabei besteht zwischen Dauer und Intensität der Beschwerden eine klare Korrelation zum Ausmaß der späteren Endometriose [4].

Endometriose-assoziierte Schmerzen

Die Kenntnis der Art und Verteilung der verschiedenen Endometriose-Läsionen erlaubt ein besseres Verständnis hinsichtlich der möglichen Auswirkungen. So können grundsätzlich alle Läsionen die unterschiedlichen Symptome hervorrufen. Beschwerden liegen meist kombiniert vor, isolierte Symptome sind eher selten. Typisch ist die Kombination zyklische Unterbauchschmerzen/Dysmenorrhö und Dys­pareunie.

In Abhängigkeit der Lokalisation der Läsionen kommt es zu

• somatischen Schmerzen (Peritoneum, Beckenwand) oder
• viszeralen Schmerzen (Uterus, Blase oder Darm).

Diese beiden Schmerztypen sind sehr unterschiedlich. Viszerale Schmerzen sind dumpf und krampfartig, strahlen aus, viszerale Organe interagieren miteinander, so dass Blasenschmerzen schwer von uterin bedingten Schmerzen abgrenzbar sind. Zudem interagiert die autonome, viszerale Innervation mit den viszeralen sensorischen Neuronen, die die autonomen Ganglien durchlaufen, so dass bei starken Schmerzen auch vegetative Begleitreaktionen wie Übelkeit, Erbrechen, Kollapsneigung und vor allem auch eine zyklische Menstruations-assoziierte Diarrhö häufig vorkommen [32].

Somatische Schmerzen hingegen sind eher spitz/scharf und punktförmig. Aufgrund der hohen Dichte der sensiblen Nervenfasern im parietalen Peritoneum, also dem äußeren Blatt des die Bauchhöhle auskleidenden Bauchfells, können sie besser lokalisiert werden. Für die Schmerzwahrnehmung müssen gewisse Bedingungen erfüllt sein:

• Es muss 1. ein biochemisches Signal geben,
• das 2. in ein neuronales Signal umgesetzt wird (Sensitivierung von Schmerznervenfasern über Aktivierung der Nozizeptoren).
• Auf spinaler Ebene erfolgt 3. eine Modulation dieses Signals,
• dieses wird bearbeitet (abgeschwächt/verstärkt) an das Gehirn weitergeleitet, wo 4. dann die Schmerzwahrnehmung abgebildet wird [4].

Die erste beiden Schritte werden auch als periphere, die Schritte 3 und 4 als zentrale Sensitivierung unterschieden. Störungen der Schmerzwahrnehmung kann es auf allen Ebenen geben.

Die Dysmenorrhö wie auch zyklische Unterbauchschmerzen, die durch peritoneale Herde bedingt sind, können zunächst als nozizeptive = inflammatorische Schmerzen verstanden werden. Es kommt zyklisch bedingt zu einer Freisetzung von Schmerz- und Entzündungsmediatoren, die viszerale und peritoneale Nervenfasern aktivieren und zu einer Schmerzsensitivierung führen. Das sind Schmerzen, die durch Entzündung und Zellschädigung ausgelöst werden und mit Abklingen der Reaktion wieder verschwinden. Daher können diese Schmerzen anfangs gut mit nichtsteroidalen Antiphlogistika beherrscht oder durch eine Therapie-induzierte Amenorrhö ganz gestoppt werden, da dann eine zyklusbedingte Freisetzung der Mediatoren nicht stattfindet. Dabei ist zu beachten, dass die Abbruchblutung unter hormoneller Therapie mit kombinierten oralen Kontrazeptiva im zyklischen Modus weiterhin schmerzhaft sein kann. Die Mechanismen sind nicht gut untersucht, aber vermutlich kommt es aufgrund der primären Störungen der uterinen Schichten mit Hyperperistaltik trotzdem zur Freisetzung von Schmerzmediatoren und somit zur Aktivierung von Schmerzfasern.

Kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Progress, verbunden mit einer Scheiden-, Darm- oder Blaseninfiltration, können auch hier zyklische Beschwerden auftreten. Bei rektovaginaler Endometriose kommt es dann typischerweise aufgrund der Nähe zum Darm bzw. bei Darminfiltration auch zur Störung der Defäkation (Dyschezie). Aufgrund der zyklischen Anschwellung der Herde kann es zu krampfartigen Schmerzen vor dem Stuhlgang kommen, zu Stuhlunregelmäßigkeiten bis hin zum zyklischen Subileus. Obstipation gefolgt von Diarrhö, paradoxe oder gar Bleistiftstühle können beobachtet werden. Die Abfrage dieser Symptome hilft, eine potenzielle Stenose zu erkennen. Dies kann das Rektum, Sigma oder auch den ersten Dickdarmabschnitt (Coecalpol-Region) betreffen. Infiltrieren die Endometriose-Läsionen komplett die ganze Darmwand, kann es zum zyklischen Auftreten von frischem Blut im Stuhl, der sogenannten zyklischen Hämatochezie kommen. Und natürlich kommt es aufgrund der Lokalisation auch zunehmend zu Beschwerden beim Geschlechtsverkehr, also zu einer Dyspareunie, die dann oft auch azyklisch besteht, da die Knoten hyperinnerviert sind und auf Druckreize schmerzhaft reagieren [2]. Blasen-Endometriose führt typischerweise zur zyklischen Dysurie, kann aber ebenfalls zu unspezifischen Beschwerden wie verstärktem Harndrang und Wasserlassen (Pollakisurie) und/oder ziehenden Schmerzen nach der Blasenentleerung führen. Auch hier kommt es erst zur zyklischen Hämaturie, wenn die Blasenwand komplett infiltriert und das Urothel betroffen ist.

Manche Patientinnen entwickeln unter hormoneller Therapie (mit und ohne therapeutischer Amenorrhö) azyklische Unterbauchschmerzen. Dies ist ein wichtiger Hinweis darauf, dass Endometriose-Läsionen Mechanismen entwickeln, die hormonunabhängig aktiv sein können. Es wurden umfangreiche Analysen hinsichtlich der Innervation dieser Läsionen durchgeführt [5]. Peritoneale Läsionen zeigen eine Hyperinnervation von sensiblen Nervenfasern, aber einen Verlust von sympathischen Nervenfasern. In Analogie zur Rheumaforschung scheint es dabei zu einem Ungleichgewicht der Freisetzung von sensiblen proinflammatorischen und antiinflammatorischen sympathischen Neurotransmittern zu kommen. Folge dieser Dysbalance kann eine neurogene Inflammation sein, die dann möglicherweise zu einer Verlagerung zu azyklischen Schmerzen führt. Dieses Phänomen lässt sich auch in tief infiltrierenden Endometrioseläsionen beobachten. Daher ist die Kenntnis über Hormontherapie-resistenten Schmerz wichtig, um Therapieentscheidungen anzupassen. Erschwerend können im Verlauf der Erkrankung Schmerzen aufgrund von Verwachsungen (Adhäsions-bedingte Schmerzen) hinzukommen, die sowohl somatisch als auch viszeral sein können und die ebenfalls durch einen Übergang der zunächst zyklischen in azyklische Unterbauchschmerzen charakterisiert sind. Aufgrund der chronischen Schmerzen entwickeln die Patientinnen nicht selten eine reaktive Depression sowie somatoforme Schmerzstörungen, die das Krankheitsbild noch komplexer erscheinen lassen.

Entwicklung einer zentralen Sensitivierung mit spinaler Hyperalgesie

Schmerz ist physiologisch ein Warnsignal. Werden Schmerzen ignoriert, können sie zunehmen. Zudem ist Schmerz ein individuelles Geschehen, die Schmerzwahrnehmung ist subjektiv. Bleibt eine schwere Dysmenorrhö (Menstruationsschmerzen, die ohne Einnahme von Analgetika zur Bettlägerigkeit, Schul- oder Arbeitsunfähigkeit führen) unbehandelt, kehrt sie also monatlich wieder, so wird dieser Schmerz anfangs wie oben beschrieben als nozizeptiver Schmerz wahrgenommen, der mit Nachlassen der Freisetzung von Entzündungs- und Schmerzmediatoren auch wieder abflaut. Tritt dieser Schmerz jedoch wiederholt auf, greifen die körpereigenen Warnsignale, der Schmerz wird als bedrohlich eingestuft, und die Modulation auf spinaler Ebene reguliert diesen nicht etwa herunter, sondern verstärkt ihn noch. Auf spinaler Ebene wird die Neurotransmitterfreisetzung verändert, und eine Reihe modulierender Mechanismen setzt ein, das nozizeptive Feld wird erweitert, so dass auch Dysurie und/oder Schwierigkeiten bei der Defäkation auftreten können [24]. Es kommt zu einer spinalen Hyperalgesie mit heruntergesetzter Schmerzschwelle und Wahrnehmung von Schmerzen schon bei geringen Reizen wie bei Berührung. Durch zunehmende Schmerzen werden Patientinnen geängstigt, die Schmerzverarbeitung wird dadurch erschwert. Starke Krämpfe mit Schmerzen, auch von vegetativer Reaktion begleitet, führen zudem zum Einnehmen einer Schonhaltung, wodurch eine Schmerzlinderung gesucht wird. Reaktiv kommt es im Zuge dessen zu einer reflektorischen Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur und damit zu einer Beckenbodendysfunktion, die die Schmerzen verstärkt und zu einer Dyspareunie führen kann [1]. Halten diese Verspannungen an, entwickelt und verstärkt sich die Dyspareunie. Angst vor Schmerzen beim Geschlechtsverkehr kann die Fähigkeit zur Entspannung stark beeinflussen, und es manifestiert sich eine Störung, die immer größere Ausmaße annimmt und nicht mehr nur zyklische Probleme hervorruft, sondern sich zunehmend auch dauerhaft manifestiert. Das Phänomen erklärt die oft starken Schmerzzustände, die die Patientinnen begleiten, auch ohne dass pathologische Befunde vorliegen. Es ist unerlässlich, dies zu verstehen und der Patientin Therapievorschläge anzubieten. Denn es besteht eine Korrelation zwischen der Dauer der Schmerzen und dem Auftreten von reaktiven Depressionen, weil Patientinnen zunehmend verzweifelt sind und nach Rat und Hilfe suchen, oft aber auf Unverständnis stoßen [36]. Auch auf zentraler Ebene können Veränderungen beobachtet werden. Erste hirnmorphologische Anpassungen lassen sich nach einer Schmerzlatenz von zwei Jahren mittels funktioneller Magnetresonanztomografie nachweisen [2]. Solche Patientinnen haben ein erhöhtes Risiko, komplexe chronische Schmerzsyndrome mit Blasendysfunktion, Reizdarmsym­ptomatik und Vulvodynie zu entwickeln [24]. Zusammengenommen ist die Pathogenese der Endometriose-assoziierten Schmerzen sehr komplex und sicher noch nicht in allen Bereichen verstanden [29]. |

Der vorliegende Beitrag ist ein modifizierter Auszug aus dem Artikel: Mechsner S. „Endometrioseschmerz beherrschen – Stufenschema und klinische Erfahrungen“, Der Schmerz 2021, https://doi.org/10.1007/s00482-021-00543-8. Mit freundlicher Genehmigung der Springer Medizin Verlag GmbH.