Eine Psoriasis kommt selten allein

Psoriasis vulgaris, die Schuppenflechte, ist eine häufige, nicht-ansteckende, chronisch-entzündliche Hauterkrankung. Sie zählt zu den Autoimmunerkrankungen und wird als Systemerkrankung angesehen, bei der die Blutspiegel spezifischer Entzündungsparameter dauerhaft erhöht sind. Typische Symptome an der Haut äußern sich in Rötung, Schuppung und Verdickung. Es treten entzündlich rote, silbrig-glänzende Plaques auf, die scharf-begrenzt und erhaben sind. Die Schuppung kann stark variieren und von dicken pflastersteinartigen Platten bis hin zu kaum vorhandenen Schuppen reichen. In Deutschland sind rund zwei Millionen Menschen von der Psoriasis betroffen, davon jeder fünfte Patient mittelschwer bis schwer. Das frühe Erkennen und Behandeln der Erkrankung ist wichtig, um diverse Komorbiditäten zu verhindern.

Ziel der Psoriasis-Therapie ist Erscheinungsfreiheit, also die Abwesenheit von kutanen Symptomen. Weiterhin wird eine verbesserte Lebensqualität angestrebt. Auch die Patientenbedürfnisse sind zu berücksichtigen. Hierzu zählen schnelles Ansprechen der Therapie, langanhaltende Wirkung, akzeptables Verträglichkeitsprofil sowie gute Praktikabilität. Bei einer mittelschweren bis schweren Psoriasis (PASI, BSA oder DLQI > 10, s. Kasten „Den Psoriasis-Schweregrad mit Punktwerten bestimmen) wird in der Regel systemisch behandelt. Es gibt jedoch Ausnahmen von dieser „10er-Regel“: Bei PASI-, BSA- oder DLQI-Werten < 10 ist ebenfalls eine systemische Therapie möglich, wenn die topische Behandlung nicht ausreichend wirkt oder besondere Upgrade-Kriterien vorliegen, etwa der Befall von sichtbaren Arealen, der Nägel, der Genitalregion oder bei besonderen Symptomen wie sehr starkem Hautjucken. Jede Systemtherapie zielt nicht nur auf Erscheinungsfreiheit der Haut ab, sondern auch auf eine Senkung der gesamten systemischen Entzündungsaktivität [1].

Krankheitsschwere und Komorbiditäten bei der Therapiewahl berücksichtigen

Die sichtbaren Hautsymptome sind nur die Spitze des Eisbergs. Ein Großteil der Krankheit spielt sich unter der Haut ab. Damit ist die Psoriasis nicht nur ein dermales Problem. Vielmehr nimmt die kutane Entzündung Einfluss auf andere Organe, wodurch es zu einer Reihe an Begleiterkrankungen kommt. Die Pathogenese der Komorbiditäten bei Patienten mit Psoriasis ist weitestgehend unbekannt. Als Ursachen werden unter anderem entzündungsfördernde Signalwege, eine genetische Disposition und gewöhnliche Risikofaktoren wie Übergewicht und Rauchen angesehen. Ein früher Beginn der Psoriasis sowie eine schwere Ausprägung bringen das höchste Risiko für Begleiterkrankungen mit sich [3, 4, 5]. Hier ist unbedingt interdisziplinäre Zusammenarbeit gefragt. Hautärzten kommt die Früherkennung von Gelenkbeteiligungen und metabolischen Komplikationen wie Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus zu. Die systemische Therapieauswahl sollte – je nach Komorbidität – in Kooperation mit einem Rheumatologen, Gastroenterologen, Kardiologen, Nephrologen, Neurologen oder Onkologen erfolgen. Pharmazeuten können ihren Beitrag leisten, indem sie auf mögliche Wechselwirkungen zwischen systemischen Psoriasis-Arzneimitteln und der Komedikation der Patienten achten. Zudem lassen sich in der Apotheke bei regelmäßigen Blutdruck- und Blutzuckerchecks sowie Messung des Taillenumfangs schon beizeiten Risikokandidaten für bestimmte Erkrankungen ermitteln.

Bei keiner anderen Hauterkrankung gibt es mittlerweile so viele systemische Therapieoptionen wie bei der Psoriasis. Als konventionelle Arzneimittel werden Fumarate, Methotrexat (MTX) sowie Ciclosporin eingesetzt. Darüber hinaus stehen viele zielgerichtete Biologika zur Verfügung. Die konkrete Therapieentscheidung stellt im Praxisalltag die eigentliche Herausforderung dar. Denn keine Substanzgruppe ist für alle Patienten gleich gut geeignet. Die passende Therapie wird anhand verschiedener Kriterien ausgewählt wie Krankheitsschwere, Komorbiditäten und Begleitmedikation sowie Nebenwirkungen und Kontraindikationen des jeweiligen Arzneimittels.

Zur Frage, welche konkrete Behandlung ein Psoriasis-Patient mit einer bestimmten Begleiterkrankung bekommt, bietet die Psoriasis-Leitlinie zwei Entscheidungshilfen zu den konventionellen Therapien und zu Biologika an (s. Tab. 1 und 2), in denen die einzelnen Wirkstoffe hinsichtlich ihres Effekts auf patientenindividuelle Erkrankungen bewertet werden. Der „Praxisnahe Behandlungspfad – Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis“ des Fachärztenetzwerks Onkoderm e. V. umfasst ergänzend Infektions­neigung, Organinsuffizienz, aber auch Tumoranamnese oder Depressionen [2].

Psoriasis-Arthritis

Die Psoriasis-Arthritis (PsA) stellt die häufigste Komorbidität der Psoriasis dar. Sie tritt bei 20 bis 39% der Psoriasis-Patienten auf [6]. Typisch für die Psoriasis-Arthritis ist eine Beteiligung der Endgelenke, und es zeigen sich Entzündungen der Sehnenansätze, sogenannte Enthesitiden. Häufig zu finden ist auch eine Daktylitis, also eine Schwellung eines kompletten Fingers oder Zehs. Bei Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Psoriasis und einer begleitenden aktiven peripheren Gelenkbeteiligung sollte eine frühzeitige Therapie mit MTX als konventionellem Systemtherapeutikum erfolgen, um ein Voranschreiten der Erkrankung und eine erosive Zerstörung der Gelenke zu verhindern. Bei unzureichend ansprechenden Patienten, einer axialen Beteiligung oder einer Enthesitis eignen sich Biologika – neben den jahrelang favorisierten TNF-alpha-Antagonisten (Adalimumab, Etanercept, Certolizumab, Infliximab) nun auch der IL-12/-23-Hemmer Ustekinumab sowie die IL-17A-Inhibitoren Secukinumab oder Ixekizumab – und zwar als Monotherapie oder in Kombination mit MTX. Für die Psoriasis-Arthritis sind weiterhin die beiden IL-23-Blocker Guselkumab und Risankizumab zugelassen, sie werden aber in der Leitlinie nicht explizit für diese Indikation empfohlen. Als alternative Behandlungsoption für Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX und Kontraindikation von Biologika steht Apremilast zur Verfügung [1].

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Patienten mit Psoriasis haben ein erhöhtes Risiko für chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Zielgerichtete Therapien sind Ustekinumab, Adalimumab und Infliximab, die nicht nur für die Behandlung der Psoriasis, sondern auch für die Therapie beider chronisch entzündlicher Darmerkrankungen zugelassen sind. Certolizumab wird gemäß Leitlinie bei Morbus Crohn empfohlen, dann im Off-Label-Use. Mittel der zweiten Wahl bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind die IL-23-Hemmer Risankizumab, Guselkumab und Tildrakizumab, ebenfalls off-label. Alternativ als orale Behandlungsoption der zweiten Wahl kann bei Morbus Crohn MTX eingesetzt werden, bei Colitis ulcerosa Ciclosporin oder Apremilast. Acitretin ist geeignet für Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen, die während der Behandlung mit TNF-alpha-Antagonisten psoriasiforme Läsionen (paradoxe Psoriasis) entwickeln. Nicht eingesetzt werden sollten Fumarate mit einem hohen intestinalen Nebenwirkungs­profil und IL-17-Hemmer, die Morbus Crohn und Colitis ulcerosa auslösen oder verschlimmern können [1].

Patienten mit Malignomen in der Vorgeschichte

Schwere Psoriasis-Formen können per se einhergehen mit einem erhöhten Lymphom-Risiko. In einigen Studien wurde der mögliche Zusammenhang zwischen dem Einsatz systemischer Therapien bei Psoriasis und Krebs untersucht [7, 8]. Die Datenlage zum Auftreten von Malignomen unter einer Therapie mit TNF-alpha-Antagonisten ist weiterhin begrenzt. Erhöhte Risiken zeigten sich bisher nur in Hinblick auf das Auftreten von nicht melanozytärem Hautkrebs. In den Studien fehlte jedoch eine Bereinigung um relevante Störfaktoren wie eine vorherige Phototherapie. Grundsätzlich gilt es bei der therapeutischen Entscheidungsfindung, die Beeinträchtigung des Patienten durch die Psoriasis gegen das Risiko eines Voranschreitens oder Wiederauftretens der Krebserkrankung abzuwägen. Die Leitlinie gibt auch in der Aktualisierung keine explizite Empfehlung für ein bestimmtes Biologikum zur Therapie dieser Patienten. Gemäß vorhandenen Sicherheitsdaten kann eine Therapie mit TNF-alpha-Antagonisten, Ustekinumab, Apremilast, IL-17-, oder IL-23-Antagonisten in Einzelfallentscheidung bei Patienten mit einer Krebserkrankung in der Vorgeschichte erfolgen. Bei Patienten mit kürzlich diagnostiziertem Malignom sind topische Therapien oder Acitretin anzuwenden, bei unzureichender Wirkung auch MTX. Ciclosporin wurde eindeutig mit einem erhöhten Krebsrisiko in Verbindung gebracht und kommt daher nicht bei Psoriasis-Patienten mit Tumor­vorerkrankung infrage [1, 2].

Depressionen

Psoriasis-Patienten leiden vermehrt an Depressionen und Angststörungen. Bis zu 5% der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis nehmen regelmäßig Antidepressiva [9]. Alkohol-Konsum und Nicotin-Abusus sind überdurchschnittlich erhöht. Im Allgemeinen verbessern Interventionen, die bei Psoriasis wirksam sind, auch die Symptome der Depression. Dabei ist der Nutzen für die Stimmungslage umso größer, je wirksamer der Therapieeffekt auf die Haut ist. In einer prospektiven, longitudinalen Registerstudie wurde festgestellt, dass die biologische Therapie die stärkste Verbesserung der Depressionssymptome zeigte, gefolgt von konventioneller systemischer Therapie und Photo(chemo)therapie [10, 11].

Für den IL-17A-Rezeptorblocker Brodalumab wurden in zwei Phase-III-Studien bei Patienten mit Plaque-Psoriasis vier Fälle von Suizid gemeldet [12, 13]. Ein kausaler Zusammenhang konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Risiko und Nutzen einer Behandlung mit Brodalumab sollte bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Depressionen oder suizidalen Verhaltensweisen sorgfältig abgewogen werden. Gleiches gilt für den Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast. Die Behandlung muss abgebrochen werden, wenn die Patienten neue psychiatrische Symptome entwickeln oder wenn sich bestehende Symptome verschlechtern. Generell sind bei Patienten mit Depressionen oder Suizidgedanken in der Anamnese andere Therapien gegenüber Apremilast oder Brodalumab zu bevorzugen [1, 2].

Diabetes mellitus

Eine mittelschwere bis schwere Psoriasis geht häufig mit Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas, Dyslipidämie, nichtalkoholischer Fettleberkrankheit und metabolischem Syndrom einher. Ein entsprechendes Screening ist für alle Psoriasis-Patienten angeraten. Adipösen Patienten ist darüber hinaus eine Gewichtsabnahme zu empfehlen. Diese kann nicht nur die Insulin-Sensitivität erhöhen, sondern auch die Ansprechbarkeit auf systemische Behandlungen. Denn Psoriasis-Patienten, die gleichzeitig an Diabetes mellitus leiden, sprechen weniger auf Secukinumab sowie auf Ustekinumab an. Eine bessere Wirksamkeit ist hier zu erzielen, wenn Patienten mit einem Körpergewicht > 90 kg Secukinumab 300 mg alle zwei (statt vier) Wochen erhalten und Patienten mit einem Körpergewicht > 100 kg Ustekinumab 90 mg (statt 45 mg). Bei Diabetes mellitus ist keine Therapie absolut kontraindiziert. Dennoch sollte Ciclosporin vermieden werden, da es die Insulin-­Resistenz erhöhen, den Fettsäurestoffwechsel stören sowie die Entwicklung einer Dyslipidämie begünstigen kann. Unter Therapie mit IL-17-Hemmern kann es vor allem bei Diabetes-Patienten mit schlechtem Zahnstatus gehäuft zu oralen Candidosen kommen. Daher sollten die Schleimhäute der Mundhöhle vor und während der Therapie regelmäßig kontrolliert werden[1].

Koronare Herzkrankheit

Patienten mit Psoriasis haben ein etwa zwei- bis dreifach erhöhtes relatives Risiko für die Entwicklung eines Myokardinfarkts oder Schlaganfalls. Dieses kardiovaskuläre Risiko scheint mit dem Schweregrad der Erkrankung sowie der Krankheitsdauer zu korrelieren. Systemische Psoriasis-­Behandlungen haben hier zumeist einen positiven Effekt. Bevorzugt eingesetzt werden sollten die zielgerichteten TNF-­alpha-, Il-12/-23- oder IL-17-Antagonisten. TNF-alpha-Blocker und Ustekinumab reduzieren die Entzündungen der Aortengefäße und verringern die systemischen Ent­zündungsbiomarker. Zudem geht die atherosklerotische Entzündung unter Anti-TNF-alpha-Therapie zurück. Secukinumab verbessert die Endothelfunktion. Alternativ zu den genannten Biologika bietet sich eine Therapie mit MTX bei Patienten mit Psoriasis und ischämischer Herzkrankheit an. Ungeeignet sind dagegen Acitretin und Ciclosporin. Beide können eine Hyperlipidämie auslösen, Ciclosporin zusätzlich auch eine arterielle Hypertonie hervorrufen oder verschlechtern [1].

Herzinsuffizienz

Während TNF-alpha-Antagonisten bei Patienten mit Psoriasis und gleichzeitiger koronarer Herzkrankheit (KHK) bedenkenlos eingesetzt werden können, ist bei Herzinsuffizienz Vorsicht geboten. Allerdings ist nur eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) eine Kontraindikation für die Therapie mit TNF-alpha-Blockern. Denn ein systematischer Cochrane-Review, der 163 randomisierte Kontrollstudien umfasste, ergab, dass sich die Rate der Neudiagnosen von Herzinsuffizienz zwischen den mit Biologika behandelten Patienten und den Patienten mit Kontrollbehandlungen statistisch nicht signifikant unterschied [14]. Auch von Ciclosporin wird bei schwerer Herzinsuffizienz abgeraten. Es kann den Blutdruck erhöhen und die Nierenfunktion verringern. Stattdessen kann eine Therapie der Psoriasis mit MTX, Acitretin oder Apremilast erfolgen, ebenso mit Uste­kinumab oder Inhibitoren von IL-17 und IL-23.

Nierenerkrankung

Bei allen Psoriasis-Patienten mit bekannter oder vermuteter Nierenerkrankung wird vor Therapiebeginn eine umfassende Beurteilung der Nierenfunktion empfohlen. Bei begleitender leichter bis mittlerer Niereninsuffizienz können Acitretin, Fumarate oder MTX eingesetzt werden – gegebenenfalls unter Dosisreduktion. Für Apremilast ist kein nephrotoxisches Potenzial bekannt. Hier muss die Dosis erst bei schwerer Niereninsuffizienz angepasst werden, auf 30 mg Apremilast einmal statt zweimal täglich. Psoriasis-Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und schwerer Niereninsuffizienz sollten keine Therapie mit Ciclosporin, Fumaraten oder MTX erhalten. Dafür sind Biologika in allen Stadien einer Nierenschädigung bei Psoriasis einsetzbar. Bislang ist für keine der Biologika-Gruppen Nephrotoxizität als unerwünschte Arzneimittelwirkung bekannt [1].

Neurologische Erkrankungen

Alle TNF-alpha-Antagonisten wurden mit einer Verschlechterung einer multiplen Sklerose oder einer neu einsetzenden zentralen Demyelinisierung in Verbindung gebracht. Die Psoriasis-Leitlinie rät daher von einer Anti-TNF-alpha-Therapie bei Psoriasis-Patienten mit einer zusätzlichen demyelinisierenden Erkrankung ab. Vorsicht ist bereits geboten, wenn Verwandte ersten Grades unter einer derartigen Krankheit leiden. Ansonsten kann jede der konventionellen oder biologischen Behandlungen bei Patienten mit gleichzeitig bestehender neurologischer Erkrankung eingesetzt werden. Eine bevorzugte Erstlinien-Option ist Dimethylfumarat, das sowohl bei Psoriasis als auch bei multipler Sklerose zugelassen ist. Obwohl Ciclosporin und MTX neurotoxisch wirken können, scheinen Patienten mit einer bereits bestehenden neurologischen Erkrankung darunter keinem erhöhten Risiko ausgesetzt zu sein [1]. |