HPV gefährdet nicht nur Frauen

Humane Papillomviren, abgekürzt HPV, gehören zu den weltweit häufigsten sexuell übertragbaren Viren. Es sind derzeit rund 200 verschiedene Virustypen bekannt, von denen etwa 40 die Haut- und Schleimhautzellen im Genitalbereich befallen und sexuell übertragbar sind. Die meisten humanen Papillomviren sind harmlos hinsichtlich der Entwicklung maligner Erkrankungen, aber einige gelten als Hochrisikotypen und können krebsauslösend wirken [1, 2]. Dabei machen rund 80% aller sexuell aktiven Menschen mindestens einmal in ihrem Leben eine HPV-Infektion durch. Diese wird nur in sehr seltenen Fällen von Symptomen begleitet. Je nach Virustyp drohen langfristig jedoch die Entwicklung gutartiger Kondylome (Feigwarzen) im Bereich der Genitalien oder die Ausbildung eines Zervixkarzinoms (Gebärmutterhalskrebs) oder auch die Entwicklung von Karzinomen der Vulva oder Vagina, des Anus oder des Penis [1]. Neueren Untersuchungen zufolge können sexuell übertragene HP-Viren außerdem die Entstehung von Karzinomen im Oropharynx-Bereich und an der Haut bedingen [1].

Es handelt sich bei den HPV um unbehüllte Viren mit einem ringförmigen, doppelsträngigen DNA-Genom [3] (s. Abb.). Sie werden in Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Typen unterteilt. Heute sind mindestens 15 verschiedene Niedrigrisiko-HPV-Typen (HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 62, 70, 71, 72, 74, 81, 83) als Verursacher von anogenitalen Warzen bzw. niedriggradigen anogenitalen und oropharyngealen Dysplasien beschrieben. Bei den Hochrisikoviren kann es zur Integration des Virusgenoms in das Erbgut infizierter Epithelzellen kommen. Dies kann eine verstärkte Expression der Onkoproteine E6 und E7 bedingen und zur malignen Ent­artung der Epithelzellen führen [3]. Es kann in der Folge zur Ausbildung von Läsionen und Dysplasien und zur Krebsentstehung kommen. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts werden derzeit die zwölf HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 und 59 als Hochrisiko-HPV eingestuft und mit einer Karzinogenese in Zusammenhang gebracht. Bei weiteren HPV-Typen wird eine Beteiligung als möglich eingeschätzt.

Humane Papillomviren treten sowohl bei Frauen wie auch bei Männern auf, wobei davon ausgegangen wird, dass sich die meisten sexuell aktiven Menschen mindestens einmal in ihrem Leben mit HPV infizieren. Es kann dabei zeitgleich zur Infektion mit mehreren HPV-Typen kommen. Als Risikofaktoren für eine Infektion gelten unter anderem eine hohe Zahl von Sexualpartnern, homosexuelle Kontakte, Oral- und Analverkehr sowie das Vorliegen einer Immunsuppression [3].

HPV und Krebs

Nicht jede Infektion mit einem Hochrisiko-HPV führt zu einer Krebserkrankung. Meist kommt es vielmehr zu einer transienten Infektion, die nach ein bis zwei Jahren nicht mehr nachweisbar ist. Andererseits kann die Infektion persistieren und über die Ausbildung von Krebsvorstufen zum manifesten Karzinom führen. Rund 16% aller Krebserkrankungen sind Schätzungen zufolge infektionsbedingt, wobei ein hoher Anteil davon auf HPV zurückgeht. Am häufigsten ist das beim Zervixkarzinom als weltweit vierthäufigstem bösartigen Tumor bei Frauen der Fall.

Nach Daten des Zentrums für Krebsregisterdaten am RKI erkranken in Deutschland jedes Jahr etwa 6250 Frauen und zirka 1600 Männer an HPV-bedingten Karzinomen im Bereich der Zervix, Vagina, Vulva oder des Penis sowie im Bereich von Anus und Oropharynx [3]. Da die HPV-Infektion in der Regel keine Beschwerden verursacht, merken die meisten Menschen zunächst nichts von der Ansteckung. Risikofaktoren, die eine Ansteckung mit den Viren begünstigen, sind außer ungeschütztem Geschlechtsverkehr Rauchen, sexuelle Kontakte in jungem Alter, wechselnde Sexualpartner und andere.

Assoziation zu Mund-Rachen- und Oropharynx-Karzinomen

Konkrete Daten fehlen, aber es wird geschätzt, dass hierzulande pro Jahr auch rund 750 neu diagnostizierte Karzinome der Mundhöhle und des Rachens bei Männern HPV-bedingt sind – Tendenz steigend. Zudem ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen. Generell kann es dabei zur Karzinom­bildung in der Mundhöhle und im Rachen sowie an der Zunge, dem Kehlkopf, der oberen Speiseröhre und den Nasenhaupthöhlen und Nasennebenhöhlen sowie dem Gehörgang kommen [4]. Meist sind die HPV-Serotypen 16 und 18 die Ursache, da diese offenbar eine besondere Affinität zum Oropharynx besitzen.

Eine chronische Infektion mit humanen Papillomviren gilt inzwischen als einer der Hauptrisikofaktoren für bestimmte Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich [5]. Der Zusammenhang ist besonders offensichtlich bei malignen Tumoren im Mund-Rachen-Rereich. Studien zufolge ist etwa die Hälfte dieser Tumore durch eine HPV-Infektion bedingt. Sie gehen in 90% der Fälle auf den Hochrisiko-HPV-Typ 16 zurück [5].

Es gibt nach Angaben des Krebsinformationsdienstes (KID) am Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg weitere Tumorarten, bei denen Forscher vermuten, dass eine HPV-Infektion als Risikofaktor infrage kommt. Dazu gehören zum Beispiel der Hautkrebs, Lungenkrebs und der Speiseröhrenkrebs. „Es ist aber weitere Forschung notwendig, um herauszufinden, ob diese Krebsarten tatsächlich durch humane Papillomviren ausgelöst werden können und welche Rolle die Viren bei der Entstehung der jeweiligen Tumorart spielen“, heißt es beim Krebsinformationsdienst [5].

Die Transmission der humanen Papillomviren in den Oropharynx erfolgt üblicherweise über orogenitale Sexualpraktiken [4]. Männer sind von diesen Tumoren deutlich häufiger betroffen als Frauen. Typischerweise entwickeln sich die HPV-bedingten Karzinome im mittleren Lebens­alter und damit deutlich früher als oropharyngeale Tumore durch Alkohol- und/oder Tabakmissbrauch. Gesicherte Daten zur Latenzzeit gibt es bei den HPV-bedingten oropharyngealen Tumoren bislang nicht. Es wird davon ausgegangen, dass sich die Karzinome im Verlauf von Jahrzehnten entwickeln. Hinweisend auf eine mögliche Tumorentstehung sind Schwellungen im Halsbereich, ein Fremdkörpergefühl im Hals, Schluckstörungen, über Wochen anhaltende Heiserkeit, Kratzen im Hals und Schmerzen, die ins Ohr ausstrahlen sowie Lymphknotenschwellungen. Die Heilungsraten der HPV-bedingten Kopf-Hals-Tumore sind dabei insgesamt besser als die der Tumoren im Mund- und Rachenbereich, die durch Tabak- und Alkoholmissbrauch provoziert wurden [4, 5].

Neben malignen Tumoren können im Mund-Rachenbereich auch andere HPV-bedingte Erkrankungen auftreten. So kann es zu warzenähnlichen Veränderungen, den sogenannten Papillomen kommen. Ein Risikofaktor für Papillombildungen im Mund ist der Oralverkehr mit infizierten Sexualpartnern. Betroffen können aber auch die Augen und generell die Schleimhäute der oberen Atemwege sein. Es kann sich zudem eine sogenannte rezidivierende respiratorische Papillomatose entwickeln. Die Veränderungen sind in der Regel gutartig, können aber unter Umständen auch rasch voranschreiten und dabei die Atemwege blockieren [4].

Karzinome im Bereich der Genitalien

Eine sehr enge Assoziation der Papillomviren besteht zum Zervixkarzinom, an dem in Deutschland rund 4500 Frauen jährlich erkranken und an dem jährlich rund 1500 Frauen hierzulande versterben. Es wird in nahezu 100% der Fälle durch HPV verursacht [3]. Bei 90% der infizierten Frauen heilt die Infektion in einem Zeitraum von bis zu zwei Jahren auch ohne Therapie folgenlos aus. Etwa 10% der betroffenen Frauen bleiben jedoch dauerhaft infiziert und können Zellveränderungen wie eine zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) am Gebärmutterhals entwickeln [2]. Nur etwa 1 bis 3% dieser Zellveränderungen entwickeln sich über einen Zeitraum von rund zehn Jahren zu einem Gebärmutterhalskrebs. Um dies zu verhindern, wird bei Frauen mit höhergradiger zervikaler Neoplasie im Allgemeinen eine Konisation des Gebärmutterhalses vorgenommen. Bei den betroffenen Frauen – immerhin in Deutschland rund 56.000 pro Jahr – besteht im Fall einer Schwangerschaft ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt.

Bei Männern ist die HPV-Infektion vor allem mit einem Penis- sowie einem Analkarzinom assoziiert: Die Zahl der HPV-bedingten Karzinome im Genitalbereich wird bei Männern pro Jahr auf etwa 600 Anal- und mindestens 250 Peniskarzinome geschätzt [2].

Diagnostik

Die Diagnostik einer HPV-Infektion erfolgt üblicherweise durch den Nachweis von HPV-Erbmaterial in Gewebeproben aus dem infizierten Bereich. An der Entwicklung von einfacheren Nachweismethoden wie beispielsweise einem Bluttest wird derzeit intensiv gearbeitet [5]. So wird im Rahmen einer Studie der Medizinischen Hochschule Hannover und dem Biotechnologieunternehmen Oncgnostics GmbH die Möglichkeit von Selbsttests zum HPV-Nachweis geprüft. 87 Patientinnen haben an der Pilotstudie teilgenommen und jeweils einen Abstrich bei sich selbst durchgeführt. Eine gynäkologische Fachkraft nahm anschließend einen weiteren Abstrich und die Proben wurden auf eine vorliegende HPV-Infektion getestet. Das Ergebnis: Bei 95,5% der Selbstabstriche stimmte das Resultat der HPV-Testung mit denen der Proben überein, die von den Ärzten entnommen wurden. In weiteren Studien mit mehr als 20.000 Patienten sollen die Ergebnisse der Pilotstudie nun verifiziert werden [6].

Therapie HPV-bedingter Läsionen

Die Behandlung von Kondylomen erfolgt üblicherweise medikamentös, wobei Cremes, Salben oder Lösungen eingesetzt werden, die Wirkstoffe wie Podophyllotoxin 0,5% (z. B. Condylox^® Lösung), Imiquimod 5% (z. B. Aldara^® Creme) oder Trockenextrakt aus dem Grünen Tee (Epigallocatecholgallat, z. B. in Veregen^® Creme) enthalten. Je nach Größe und auch Lokalisation ist zudem eine operative Entfernung der Feigwarzen zu erwägen. Die Genitalwarzen können dabei mittels Elektrokauterisation, Kürettage, Lasertherapie oder schichtweise operativ abgetragen werden [2]. Die Behandlung HPV-bedingter Karzinome hängt von der Tumorlokalisation und dem Tumorstadium ab. Sie basiert auf den Leit­linien zur Therapie der jeweiligen Tumorart und kann eine Operation, eine Strahlen- und/oder Chemotherapie sowie die zielgerichtete Therapie und auch die Krebsimmuntherapie umfassen.

Impfung als Infektionsprophylaxe

Mittels der Impfung gegen humane Papillomviren ist eine effektive Prophylaxe der Infektion möglich. Dadurch kann auch der Entwicklung HPV-bedingter Krebsvorstufen und manifester Krebserkrankungen vorgebeugt werden [1]. Die prophylaktische HPV-Schutzimpfung reduziert dabei das Risiko einer Infektion mit den im jeweiligen Impfstoff enthaltenen HPV-Typen um nahezu 100%. Alle Papillomviren verfügen über eine Hülle (Kapsid), die aus sogenannten L1- und L2-Proteinen besteht. Aktuell verfügbare Impfstoffe basieren auf rekombinanten, gereinigten L1-Proteinen, da diese im Gegensatz zu L2-Proteinen virusähnliche Partikel formieren und somit vermutlich immunogener sind [8]. In Deutschland sind zwei Impfstoffe verfügbar, der zweivalente Impfstoff Cervarix^®, der die Antigene zu den HPV-Typen 16 und 18 enthält, sowie der neunvalente Impfstoff Gardasil-9^®, der zusätzlich auch die Antigene zu den HPV-Typen 6, 11, 31, 33, 45, 52 und 58 umfasst und somit eine höhere Schutz­wirkung vermittelt. Beide Impfstoffe induzieren Serum-­Antikörper, deren Titer vielfach über denen nach einer natürlichen Infektion liegen. Die Virus-neutralisierenden Antikörper verhindern durch Bindung an die Viruskapside die Infektion der Epithelzellen.

Da das Infektionsrisiko mit der Aufnahme sexueller Aktivität steigt, sollte die Impfung entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgen [7]. Die STIKO empfiehlt konkret seit 2007 die HPV-Impfung für Mädchen und seit Juni 2018 auch für Jungen jeweils im Alter von neun bis 14 Jahren. In diesem Alter sind zwei HPV-Impfungen notwendig, wobei der Abstand zwischen den beiden Impfungen mindestens fünf Monate betragen sollte. Bei einem kürzeren Impfabstand sind drei Impfungen erforderlich [7]. Auch wenn zum ersten Mal im Alter von 15 Jahren oder mehr geimpft wird, sind prinzipiell drei Impfungen erforderlich. Spätestens bis zum Alter von 17 Jahren sollen versäumte Impfungen gegen HPV nachgeholt werden. |