Um eine menstruelle Migräne handelt es sich, wenn die Attacken in der Zeitspanne von zwei Tage vor bis zu drei Tage nach dem Einsetzen der Blutung und mindestens während zwei von drei Zyklen auftreten. Kommt es auch außerhalb dieses Fensters zum Kopfschmerz, spricht man von einer menstruationsbedingten Migräne. Attacken während der Periode dauern länger als nicht-menstruelle Schübe, sprechen schlechter auf Arzneimittel an und können nach einer kurzzeitigen Besserung noch einmal mit voller Wucht zurückkommen. Vermutlich sind diese Besonderheiten in der Pathophysiologie begründet.

Noch viele Fragezeichen

Die Mechanismen im Hintergrund einer menstruellen Migräne sind noch immer nicht ganz verstanden. Sicher ist, dass Hormonschwankungen eine Rolle spielen. Dafür spricht nicht nur das periodische Auftreten, sondern auch die Änderungen in hormonell besonderen Situationen: So erfahren Betroffene in Schwangerschaft und Stillzeit meist eine Linderung, während in der Perimenopause die Migräne-Prävalenz steigt. Bisher konnte aber weder ein Unterschied in der absoluten Estrogen-Konzentration zwischen Frauen mit und ohne menstrueller Migräne, noch ein Grenzwert des Estrogen-Spiegels ausgemacht werden.

Die Beteiligung der weiblichen Sexualhormone an der Pathogenese darf jedoch kaum bezweifelt werden. Sie können die Aktivität verschiedener Neurotransmittersysteme modulieren, die an Migräne sowie an der Schmerzübertragung im Allgemeinen beteiligt sind, darunter das opioide und das serotonerge System. Estrogen hat zudem Einfluss auf die Sensibilisierung von Trigeminusneuronen über pro­nozizeptive Neuropeptide wie das Calcitonin-Gen-verwandte Peptid (CGRP) – ein Schlüsselmolekül bei Migräne.

Noch weniger ist bekannt über die Rolle von Prostaglandinen. Frauen mit Dysmenorrhö, bei denen der Schmerz durch Prostaglandine vermittelt wird, tragen ein höheres Risiko für menstruelle Migräne. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), die die Prostaglandin-Synthese hemmen, sind im Akutfall sicher und wirksam. Naproxen wartet mit einer vergleichsweise langen analgetischen Wirkung von zwölf Stunden auf (Diclofenac: ca. sechs Stunden, Ibuprofen: vier bis sechs Stunden) und hat sich in der Kurzzeitprophylaxe bewährt (siehe Interviewkasten). Aufgrund der Häufigkeit, der Dauer und der Schwere von menstruellen Attacken muss das Risiko eines Arzneimittelübergebrauch-Kopfschmerzes im Auge behalten werden. Bei lang anhaltenden, intensiven Attacken sind Triptane indiziert. Ihre Wirksamkeit bei menstrueller Migräne ist belegt. Bei etwa der Hälfte der Patientinnen wirken sie allerdings weniger gut als bei Frauen mit Attacken außerhalb der Periode. Die Kombination mit einem NSAR kann sinnvoll sein, da sich hierdurch die Wirkdauer des Triptans verlängern lässt. Die Vertreter Almotriptan, Frovatriptan, Rizatriptan und Zolmitriptan zeigten in Studien eine äquivalente Wirksamkeit bei perimenstruellen Attacken in puncto zweistündige Schmerzlinderung, Schmerzfreiheit und anhaltende Schmerzfreiheit nach 48 Stunden. Frovatriptan stach aber mit der niedrigsten Rezidivrate heraus, vermutlich aufgrund seiner langen Halbwertszeit von 26 Stunden, und wird heute bevorzugt eingesetzt (siehe Kasten „Lieferengpass Allegro^®“).

Was schützt vor einer Attacke?

Spricht die übliche Akuttherapie nicht ausreichend an, rückt eine medikamentöse Prophylaxe in den Vordergrund. Eine generelle Prophylaxe mit Kandidaten wie Topiramat ist bei menstrueller Migräne eigentlich nicht angezeigt, da die Attacken nur einmal pro Monat auftreten. Zudem konnte das Antiepileptikum in Studien auch nicht überzeugen. Für die Praxis geeignet ist dagegen eine sogenannte Kurzzeitprophylaxe mit Naproxen und einem Triptan im Off-Label-Use, zum Beispiel Frovatriptan (zweimal täglich 2,5 mg). Die Intervention beginnt zwei Tage vor dem erwarteten Einsetzen der Migräne und wird über insgesamt sechs bis sieben Tage durchgeführt. Alternativ kommt das Duo Naproxen und Naratriptan in Betracht. Ein Pluspunkt: Unter Naratriptan ist keine Toleranzentwicklung zu befürchten. Allerdings können nach Ende der Kurzzeitprophylaxe vermehrt Attacken auftreten.

Die perkutane Gabe von niedrig dosiertem Estrogen wird dagegen nicht mehr empfohlen, da die Attacke zwar aufgeschoben, aber nach Absetzen des Estrogens sogar stärker sein kann.

Welche Verhütung ist sicher?

Hormone spielen dafür bei der Auswahl einer geeigneten Verhütungsmethode eine große Rolle. Kombinierte orale Kontrazeptiva beeinflussen den Verlauf der menstruellen Migräne leider meist nachteilig. Wichtig: Bei einer Migräne mit Aura sind kombinierte orale Kontrazeptiva tabu, da beide unabhängig das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall erhöhen. In diesem Fall sind reine Gestagen-­Präparate eine Option. Angesichts des Sicherheitsprofils und zweier Beobachtungsstudien wäre Desogestrel besonders geeignet. Bei menstrueller Migräne ohne Aura und in Abwesenheit weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren spricht nichts gegen kombinierte orale Kontrazeptiva, außer sie entpuppen sich als Triggerfaktor. Auch dann bietet ein Gestagen-Präparat einen Ausweg. Frauen, die bereits mit kombinierten oralen Kontrazeptiva verhüten, sollten die Einnahme für drei bis sechs Monate pausieren oder einen Präparate-Wechsel erwägen. Hier muss allerdings individuell ausprobiert werden. Die internationalen Fachgesellschaften raten zu Präparaten für den Langzeitzyklus, um die Zahl der Zyklen und der dadurch getriggerten Migräneattacken zu reduzieren. Noch gibt es kaum Daten über die Wirksamkeit von Depot-Injektionen, Implantaten oder Intrauterin-­Systemen. Verhütungsmethoden, die zu Amenorrhoe führen, scheinen aber generell besser bei menstrueller Migräne geeignet zu sein als andere. Noch gibt es keine zugelassene Strategie für die Kurzzeitprophylaxe der menstruellen Migräne. Welche Risiken der Off-Label-Use von Triptanen birgt, klärt Prof. Hans-Christoph Diener, Essen, im Interview auf der vorigen Seite. In der Pipeline befindet sich der GABA_A-modulierende Steroidant­agonist Sepranolon zur Behandlung der prämenstruellen Dysphorie. Auch Erenumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-­Rezeptor, wird als Option gehandelt. Zu anderen neuen Substanzen wie den 5-HT_1F-Rezeptor-Agonisten Lasmiditan und den CGRP-Antagonisten Gepants werden noch Daten gesammelt. |