Gecheckt: Tabakrauch

Problematische Verbrennungsprodukte

Es ist gut dokumentiert, dass langfristiges Tabakrauchen das Risiko für zahlreiche ernste Erkrankungen wie chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Arteriosklerose, koronare Herzerkrankung, Demenz sowie einer Vielzahl an Tumorerkrankungen deutlich erhöht und auch mit einer erheblichen Verkürzung der Lebenszeit assoziiert ist. Verantwortlich für die langfristig schädigende Wirkung des Rauchens sind neben dem eigentlich pharmakologisch wirksamen und für den leichten Rausch verantwortlichen Nicotin die Verbrennungsprodukte. Dazu zählen polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK), Nitros­amine, aromatische Amine, Dioxine, Formaldehyd, Acrolein, Benzol und Schwermetalle wie Cadmium. Einige dieser Substanzen sind zudem in der Lage, die Elimination von Arzneistoffen maßgeblich zu beeinflussen. Gerade bei bestehender Medikation mit Arzneistoffen, die in dieser Hinsicht sensible pharmakokinetische Abbauwege nutzen und gleichzeitig eine geringe therapeutische Breite aufweisen, ist Vorsicht geboten, da die Wirksamkeit und Sicherheit der Arzneimitteltherapie beeinflusst werden kann. Des Weiteren können in einigen Fällen auch pharmakodynamische Interaktionen auftreten, so dass die Arzneimittelwirkung abgeschwächt werden kann bzw. Nebenwirkungen verstärkt werden können. Patienten sollten auf derartige Risiken hingewiesen werden.

Regelmäßige Raucher benötigen aufgrund ihrer höheren CYP1A2-Aktivität für derartige Stoffe bei Neueinstellung also etwas höhere Arzneistoffdosierungen als Nichtraucher. Dies ist bisher jedoch für viele der genannten CYP1A2-Substrate nur unzureichend untersucht worden. Als zweifelhaften Vorteil weisen Raucher deutlich weniger arzneimittelbedingte Nebenwirkungen auf [10, 11]. Es ist jedoch zu befürchten, dass dies lediglich die Folge subtherapeutischer Serumspiegel ist. Lediglich im Bereich der Antipsychotika werden die Patienten routinemäßig unter Nutzung des therapeutischen Drug Monitorings (TDM) auf eine adäquate Dosierung eingestellt [12].

CYP1A2 wird dosisabhängig durch die PAK des Tabaks induziert, wobei der Konsum von einer bis fünf, sechs bis zehn bzw. mehr als zehn Zigaretten pro Tag die CYP1A2-Aktivität um den Faktor 1,2; 1,5 bzw. 1,7 erhöht [13]. Der volle Induktionseffekt liegt bereits bei einem täglichen Konsum von zehn Zigaretten vor und klingt etwa drei Tage nach Rauchstopp wieder ab [13, 14]. Ein Rauchstopp kann für Patienten problematisch werden, die während bestehender Pharmakotherapie mit Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite regelmäßig rauchen, während des Therapieverlaufs dann aber mit dem Rauchen aufhören. Hierdurch können die systemischen Arzneistoffkonzentrationen steigen. Es drohen vermehrt Nebenwirkungen oder gar Toxizität der Arzneistoffe (s. Abb. „Schematische Darstellung der Einflüsse des Rauchens und des Rauchstopps“). In diesem Zusammenhang wurden beispielsweise Fälle von Agranulozytose oder Krampfanfälle bei Clozapin-Therapie berichtet [12, 15]. Vorsicht wäre ebenso geboten bei Olanzapin, Theophyllin, Duloxetin, Tacrin und Tizanidin, da hier jeweils erhebliche Störwirkungen auftreten können [16]. Da Nicotin selbst keinerlei induktive Effekte auf Stoffwechselenzyme aufweist, ist dieses Szenario auch dann zu fürchten, wenn bei einem Rauchstopp auf Substitutionspräparate oder E-Zigaretten zurück­gegriffen wird [17].

Pharmakodynamische Effekte

Die möglichen pharmakodynamischen Wechselwirkungen werden dagegen hauptsächlich durch das im Tabakrauch enthaltene Nicotin verursacht. Sie können somit auch beim Gebrauch von E-Zigaretten oder bei einer Nicotin-Substitution auftreten. Für Patien­ten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen wie Atherosklerose oder koronarer Herzerkrankung stellt Nicotin einen Risikofaktor dar. Als ZNS- und ganglienwirksames Alkaloid erhöht es einerseits den Blutdruck und die Herzfrequenz, zudem wirkt Nicotin vasokonstriktiv. Dieser Effekt scheint insbesondere bei hohen Nicotin-Spitzenspiegeln zum Tragen zu kommen, wie sie bei Tabakrauchen zusätzlich zu einer bestehenden Nicotin-Substitution auftreten können. In derartigen Fällen wurden Herz­infarkte und Schlaganfälle berichtet [10, 11, 18]. Des Weiteren schwächt Nico­tin durch die Freisetzung von Cate­cholaminen im zentralen Nervensystem und der Peripherie auch die Wirkung von Betablockern und Benzodiazepinen ab.

Die vasokonstriktive Komponente des Nicotins kann zudem die Freisetzung von subkutan verabreichten Biologika wie Insulin ungünstig beeinflussen. Auch scheint die Wirkung von inhalativen Glucocorticoiden zur Asthma­therapie über bisher unklare Mechanismen abgeschwächt zu sein.

Eine der relevantesten möglichen Inter­aktionen stellt das erhöhte Thromboembolierisiko bei Raucherinnen dar, die zeitgleich orale Kontrazeptiva einnehmen. Während das Risiko für einen kardiovaskulären Todesfall bei nicht rauchenden Frauen mit oralen Kontrazeptiva zwischen 0,65 (15 bis 34 Jahre) und 6,21 (35 bis 44 Jahre) pro 100.000 liegt, erhöht sich dieses Risiko bei Raucherinnen etwa um das Fünffache [10, 11, 18]. Über dieses Risiko sollten alle Raucherinnen aufgeklärt werden. Frauen über 35 Jahren, die orale Kontrazeptiva einnehmen, sollte daher dringend vom Rauchen abgeraten werden oder eine andere, nichthormonelle Methode der Empfängnisverhütung empfohlen werden. |