Knietief im Schmerz

Arthrose-bedingte Kniebeschwerden treten in der Regel ab dem 50. Lebensjahr auf. Da der Verschleiß letztendlich nicht aufzuhalten ist, verschlechtern sie sich mit oder ohne Behandlung. Durch verschiedene Maßnahmen können jedoch das Fortschreiten verlangsamt sowie das Ausmaß gelindert werden. Bei Knieschmerzen infolge von Verletzungen, bei vermuteter rheumatischer Erkrankung oder Infektion sowie bei einer Fehlbildung sollte in jedem Fall die Abklärung durch einen Arzt erfolgen.

Verschiedene Behandlungsoptionen

Die Palette der Therapiemaßnahmen bei degenerativen Kniegelenksbeschwerden ist breit und umfasst medikamentöse und nichtmedikamentöse Anwendungen. Zu Letzteren zählen Ruhigstellung bzw. Belastungsminderung, die Versorgung mit Orthesen, Strom- und Hautreiz-Anwendungen sowie muskelaufbauende Maßnahmen. Medikamentös werden orale, topische und intraartikuläre Wirkstoffe appliziert. Zur Kühlung oder Wärmebehandlung kommen sowohl physikalische Anwendungen als auch Externa zum Einsatz. Schlagen diese Behandlungen nicht an, sind chirurgische Verfahren eine Option.

Kunden, die im Beratungsgespräch angeben, bisher noch keine Arzneimittel gegen ihre Knieschmerzen eingesetzt zu haben, sollte als Erstes ein topisches nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) angeboten werden. Derzeit stehen dafür verschiedene Präparate mit gut belegter Wirksamkeit zur Verfügung (s. Tab. 1). So haben beispielsweise direkte Vergleichsstudien mit Diclofenac bei topischer versus oraler Anwendung eine vergleichbare Wirkstärke gezeigt. Ein Vorteil der topischen Anwendung ist auch, dass weniger Wirkstoff als bei Oralia in die Blutbahn gelangt und daher mit geringer ausgeprägten unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen zu rechnen ist. Ist die Schmerzlinderung bei topischer Anwendung nicht ausreichend, können orale NSAR eingesetzt werden. Bei aktivierter Gonarthrose gilt dagegen die Regel „systemisch vor lokal“. Bei nicht ausreichender Wirkung dieser Substanzen kann der Arzt die COX-2-Hemmer Celecoxib und Etoricoxib verordnen. Generell sollen NSAR nicht zur Dauerbehandlung eingesetzt werden, sondern nur während der Schmerzperioden bzw. bis die Entzündung abgeklungen ist. Für die Betroffenen ist dies erkennbar am Rückgang von Entzündungssymptomen wie Schwellung, Schmerz und Erwärmung. Die schmerzlindernde Wirkung von Paracetamol ist nachweislich nur gering ausgeprägt. Daher ist dieser Wirkstoff bei degenerativen Gelenkserkrankungen keine sinnvolle Empfehlung.

Cave gastrointestinales Risiko

Um das Risiko unerwünschter gastrointestinaler Wirkungen zu verringern, sollten NSAR immer nur in der niedrigst möglichen wirksamen Dosis eingenommen werden. Wirkstoffkombinationen sind zu vermeiden. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko kann eine Kombination mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) wie Pantoprazol oder Omeprazol sinnvoll sein. Im Beratungsgespräch müssen die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass sie bei Symptomen wie Oberbauchschmerzen, Sodbrennen und/oder Dyspepsie umgehend einen Arzt aufsuchen sollten.

Chondroprotektiva zur langfristigen Anwendung

Unter dem Begriff Chondroprotektiva werden Substanzen wie Glucosamin, Chondroitinsulfat und Kollagen zusammengefasst. Sie besitzen in der Regel eine gute Verträglichkeit und sind für eine längerfristige Anwendung bei degenerativ bedingten Kniebeschwerden, jedoch nicht zur Linderung akuter Schmerzzustände, geeignet (Tab. 2). Klinische Studien haben teilweise langfristig eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung gezeigt, jedoch waren die Ergebnisse nicht immer eindeutig.

Glucosamin ist ein natürlicherweise im Körper vorkommender Aminozucker. Er ist Bestandteil von Polysaccharidketten in der Gelenkflüssigkeit und im Knorpel. Nach Einnahme soll Glucosamin die Synthese physiologischer Glycosaminoglykane und Proteoglykane durch Chondrozyten und von Hyaluronsäure durch Synoviozyten stimulieren, was In-vitro- und In-vivo-Studien belegt haben. Chondroitinsulfat ist ein essenzieller Bestandteil der Knorpelmasse, die sich bei degenerativen Gelenkerkrankungen verringert. Durch die Zufuhr der Substanz konnte in Studien eine Funktionsverbesserung und Schmerzreduktion gezeigt werden. Kollagen ist als Gerüsteiweiß auch ein Hauptbestandteil von Knochen und Knorpel. Die Einnahme von Kollagenhydrolysat soll die ausreichende Zufuhr dieser Substanz sicherstellen.

Bei akuten und entzündlich bedingten Kniebeschwerden empfiehlt sich eine Kühlung der betroffenen Areale. Dagegen sollten bei chronischen, degenerativ bedingten Schmerzen hyperämisierende Externa zur lokalen Durchblutungsförderung angewendet werden, die diese Schmerzen teil­weise überdecken. Für Kunden, die Zubereitungen auf pflanz­licher Basis bevorzugen, steht eine Reihe von Phytopharmaka zur Verfügung (s. Tab. 1). Teufelskrallen-Trockenextrakt kann zur unterstützenden Therapie bei Verschleißerscheinungen des Kniegelenks eingesetzt werden. Er wird aus den knollenartigen sekundären Seitenwurzeln der in Süd- und Südwestafrika beheimateten Teufelskralle Harpagophytum procumbens aus der Familie der Sesamgewächse gewonnen. In Tierversuchen mit dem Extrakt und dem Inhaltsstoff Harpagosid zeigten sich analgetische und antiphlogistische Wirkungen. Extrakte aus Beinwellwurzel oder -kraut (Symphyti radix, Stammpflanze Symphytum officinale) werden wegen ihrer antiphlogistischen, abschwellenden und schmerzlindernden Wirkung eingesetzt. Die wirksamen Inhaltsstoffe sind wahrscheinlich Allantoin, Gerbstoffe und Schleimstoffe. Capsaicin aus Cayennepfeffer (Capsicum frutescens) regt die Durchblutung an und wirkt neuromodulierend, indem es Schmerzrezeptoren zunächst übererregt und dann dauerhaft desensibilisiert. Dadurch wird die Weiterleitung von Schmerzreizen unterdrückt (s. Tab. 3). Als Fertigpräparate stehen Cremes sowie Pflaster zur Verfügung, die auf unverletzter Haut über das schmerzende Gelenk gerieben bzw. geklebt werden. Gerade beim arthrotischen Anlaufschmerz kann eine Kombination aus Rosmarin-, Eukalyptus- und Pfefferminzöl eingesetzt werden. Rosmarinöl soll durchblutungsfördernd und Eukalyptusöl mit seinem Hauptbestandteil Cineol entzündungshemmend wirken.

Die von ärztlichen Fachgesellschaften publizierten Empfehlungen zu weiteren Behandlungsoptionen bei Kniearthrose sind nicht einheitlich. Sie geben jedoch einige Anhalts­punkte, die auch für das Beratungsgespräch in der Apo­theke genutzt werden können. Die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) erstellte S2k-Leitlinie „Gonarthrose“, die sich auch an Angehörige nicht-ärztlicher Berufsgruppen und an Patienten richtet, enthält zahlreiche weitere Optionen für die Behandlung verschleißbedingter Kniebeschwerden, auch aus der alternativen Medizin. Die Empfehlungen basieren auf verfügbaren Studien und weiterer Literatur. So werden beispielsweise Schlammpackungen und Akupunktur bei Kniearthrose empfohlen. Dagegen machen die Leitlinienautoren keine Aussage zum Einsatz von Homöopathika bei Kniearthrose. Zur topischen Phytotherapie bei Knie­arthrose empfiehlt die Leitlinie Beinwellextrakt-Gel, da für diese Zubereitungen eine klinisch relevante Schmerzlinderung angenommen werden kann. Dagegen sei zu Arnica-Gel keine Aussage möglich, so die Autoren. Weitere topische Phytotherapeutika sollten laut Leitlinie nicht bei Knie­arthrose angewendet werden. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM) spricht sich in ihrer S1-Handlungsempfehlung außerdem für die Anwendung von Wärmekompressen (z. B. Fango^®) sowie – anders als die DGOOC – mit einer „schwachen Empfehlung“ für Phytotherapeutika mit Ingwer, Kurkuma und Teufelskrallen-Extrakt aus.

Patienten, die unter immer wiederkehrenden Kniebeschwerden leiden, erhalten nicht selten vom behandelnden Arzt die Empfehlung für eine intraartikuläre Hyaluronsäure-Injek­tion (z. B. Hyalart^®). Die Apotheke kann ein Anlaufpunkt für Betroffene sein, die sich dazu eine zweite Meinung einholen möchten. Hyaluronsäure ist ein wichtiger Bestandteil von Knorpel und Synovialflüssigkeit. Diese Methode gehört zu den in der S1-Handlungsempfehlung „Knieschmerz bei Arthrosezeichen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM) empfohlenen Maßnahmen beim Versagen topischer oder oraler NSAR. Ziel dieser Injektionen ist es, Schmerzen zu lindern und den Stoffwechsel des Gelenkknorpels zu verbessern. Der Wirkstoff wurde anfangs aus Hahnenkämmen oder Kuhaugen gewonnen; heute steht auch gentechnisch hergestellte Hyaluronsäure zur Verfügung. Bei den aus tierischem Eiweiß hergestellten Präparaten beruht die Mehrzahl der berichteten unerwünschten Wirkungen auf allergischen Reaktionen. Bei intraartikulären Injektionen besteht außerdem ein Risiko für Gelenkinfektionen. In der Literatur findet sich der Hinweis, dass die Wirkstärke bei der intraartikulären Injektion von Hyaluronsäure etwa gleich groß ist wie bei oralen NSAR. Es wird jedoch ein sehr hoher Placeboeffekt postuliert.

Nicht immer sind es „Wachstumsschmerzen“

Bei Kindern und Jugendlichen treten im Laufe der körper­lichen Entwicklung Gelenk- und Muskelschmerzen häufig auf. Sie werden oft für Verletzungsfolgen oder „Wachstumsschmerzen“ gehalten. Es können jedoch auch schwerwiegendere Ursachen vorliegen. Im Bereich der Knie zählen dazu eine juvenile idiopathische Arthritis (JIA) oder eine infekt­assoziierte Arthritis, beispielsweise als Folge einer Streptokokkeninfektion im Hals-Rachen-Raum, im Magen-Darm-Trakt oder in den Harnwegen. Auch eine Beinlängendifferenz kommt als Ursache infrage. Bei sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen kann auch eine Osteochondrosis dissecans auftreten. Dabei handelt es sich um eine Läsion unterhalb des Gelenkknorpels, die mit der Abstoßung des betroffenen Knochenareals mit dem darüber liegenden Knorpel enden kann. |