Ungeliebtes Spiegelbild

Nach heutigem Verständnis handelt es sich bei einer Akne um eine chronisch inflammatorische Erkrankung mit polymorphem Erscheinungsbild und individuellem Krankheitsverlauf. Akne kann in jedem Lebensalter auftreten, auch bei Kindern und Erwachsenen. Überwiegend sind jedoch Jugendliche und junge Erwachsene zwischen dem 14. Lebensjahr und dem Beginn des dritten Lebensjahrzehnts betroffen. Mit einer hohen Prävalenz von 70 bis 95% ist sie die häufigste Dermatose im Jugendalter. Jungen sind dabei häufiger betroffen als Mädchen.

Bei den mehrheitlich milden Verläufen (60% der Betroffenen) ist eine ärztliche Behandlung in der Regel nicht notwendig. Mehr als ein Drittel der Betroffenen leidet jedoch an einem akuten bis chronischen Krankheitsverlauf, der mit dramatischen Entzündungen und rasch auftretenden Vernarbungen einhergehen kann. Häufig sind die Patienten in ihrer Lebensqualität eingeschränkt und leiden unter psychischen Begleitkomplikationen wie mangelndem Selbstwertgefühl bis hin zu Depressionen. Hier ist eine effiziente Therapie notwendig [1, 2].

Entstehung ist ein multifaktorieller Prozess

Zum Krankheitsbild der Akne gehören offene und geschlossene Mitesser (Komedonen), gerötete Knötchen (Papeln) und eitrige Bläschen (Pusteln) bis hin zu Fisteln, Zysten und Knoten, die insbesondere in den talgdrüsenreichen Arealen des Gesichts sowie des Brust- und Rückenbereiches auftreten. Akne entsteht, wenn Talgdrüsen und Haarfollikel durch Öl und tote Hautzellen verstopfen. Verantwortlich dafür sind eine erhöhte Talgdrüsenaktivität mit Seborrhö sowie eine gestörte follikuläre Differenzierung und verstärkte Verhornung. Mikrobielle Hyperkolonisation und Entzündungsreaktionen kommen oftmals hinzu. Das Bakterium Cutibacterium acnes (C. acnes), früher auch als Propionibacterium acnes (P. acnes) bezeichnet, scheint insbesondere im fortgeschrittenen Stadium der Akne im Laufe von Wachstum und Entzündung der Talgdrüsenfollikel eine Rolle zu spielen [3].

Bei der Pathogenese handelt es sich um einen multifaktoriellen Prozess, dessen Ursachen noch nicht vollständig geklärt sind. Übergeordnet scheinen sowohl eine genetische Disposition als auch Androgene, Neuropeptide und entzündliche Signalwege beteiligt zu sein. Man vermutet, dass es sich bei Akne von Beginn an um eine entzündliche Erkrankung handelt, die durch exogene Faktoren wie Rauchen, Ernährung, Umwelteinflüsse (besonders Luftfeuchtigkeit und UV-Strahlung), aber auch diverse Medikamente verstärkt werden kann. Die Talgproduktion der Talgdrüsen wird zu einem großen Teil durch Androgene reguliert. Sie können zu einer Zunahme sowohl des Talgdrüsenvolumens als auch der Talgproduktion führen. Genetische Faktoren verursachen wahrscheinlich eine überschüssige Androgenaktivität in der Pubertät. Dadurch ausgelöste entzündliche Veränderungen können dann durch diverse endogene und exogene Faktoren verstärkt werden. Es ist gezeigt worden, dass Antiandrogene die Synthese sebozytärer Lipide reduzieren und eine Besserung der Akne bewirken. Bei Frauen nehmen auch hormonelle Veränderungen während des Menstruationszyklus oder einer Schwangerschaft Einfluss auf den Krankheits­verlauf [2].

Akne ist nicht gleich Akne

Bei einer während der Pubertät auftretenden gewöhnlichen Akne (Acne vulgaris) unterscheidet man, je nach klinischer Ausprägung und Schweregrad, drei Typen: Acne comedonica, Acne papulopustulosa und Acne conglobata. Dabei sind die Übergänge fließend. Bei der Acne comedonica handelt es sich meist um milde Formen der Akne, bei denen das Vorkommen von Komedonen im Vordergrund steht, die, wenn überhaupt, von nur wenigen Papeln begleitet sein können. Stehen Papeln und Pusteln im Vordergrund, handelt es sich meist um leichte bis mittelschwere oder mittelschwere Formen, sogenannte Acne papulopustulosa. Schwere und schwerste Formen sind durch das Vorkommen von Knötchen, Knoten und Fisteln gekennzeichnet. In diesen Fällen liegt eine Acne papulopustulosa nodosa oder sogar eine Acne conglobata vor.

Differenzialdiagnose akneiformer Erkrankungen

Von diversen Faktoren ausgelöste Hautveränderungen, die an Akne erinnern, aber klar von dieser abzugrenzen sind, werden als akneiforme Dermatosen bezeichnet. Dazu gehören die klassische Rosazea wie auch eine bakterielle Follikulitis. Zu den bakteriellen Auslösern gehören gram-positive Keime wie Staphylococcus aureus, aber auch gram-­negative Keime, die sich z. B. häufig nach einer längeren Antibiotikatherapie mit Tetracyclinen ansiedeln [1, 2].

Daneben können auch Kosmetika sowie zahlreiche Medikamente wie Glucocorticoide, Androgene, Anabolika, Halogene, Psychopharmaka, Antibiotika (Tetracycline), einige B-Vitamine und EGF-Rezeptoragonisten akneiforme Eruptionen auslösen. So werden die als Mallorca-Akne bekannten roten Pickelchen nach einem Sonnenbad z. B. durch Fette und Emulgatoren in Sonnenschutzmitteln ausgelöst. Akneiforme Eruptionen beginnen meist plötzlich mit dem Auftreten follikulärer Papeln oder Pusteln, zum Teil auch an für Akne untypischen Stellen. Im Gegensatz zur Acne vulgaris, die mit Mikrokomedonen beginnt, kommen Komedonen bei akneiformen Erkrankungen anfangs meist nicht vor. Werden die Ursachen der akneiformen Eruptionen nicht beseitigt, können auch diese chronisch verlaufen.

Selbstmedikation bei leichter Akne

Die Behandlung der Akne ist sehr komplex und orientiert sich am klinischen Erscheinungsbild. Bei einer leichten Akne gehört das antibakteriell wirksame Benzoylperoxid zu den Mitteln der 1. Wahl. Es wird in Form von Reinigungsgels und Waschlotionen (z. B. Benzacare™), Waschsuspensionen (z. B. Aknefug^® Oxid Wash) sowie als Gel (z. B. Aknefug^®, Benzaknen^®) oder Creme (z. B. in Kombination mit dem Antimykotikum Miconazol in Widmer Acne plus Creme) angeboten. Benzoylperoxidhaltige Produkte sollten vorsichtig angewendet werden, da sie Hautirritationen auslösen können. Für die Selbstmedikation stehen vor allem Produkte mit niedrigen Konzentrationen (3% und 5%) wie z. B. B.P.O. Combustin Gel 5% oder Cordes^® BPO 3% Gel zur Verfügung. Ist die Wirkung nicht zufriedenstellend, können (eventuell nach Rücksprache mit einem Arzt) auch höher dosierte Präparate (10%) wie z. B. Cordes^® BPO 10% Gel und Marduk^® 10% Gel angewendet werden. Die Wirkung von Benzoylperoxid beruht auf der Freisetzung freier Radikale, und Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass Benzoylperoxid aufgrund seiner Oxidationskraft ein starkes Bleichmittel ist und somit auf Kleidung, Haaren, Bettwäsche etc. Flecken hinterlassen kann. Darüber hinaus muss auf eine mögliche Phototoxizität des Wirkstoffs hingewiesen werden.

Als Schälmittel werden zudem seit Langem Präparate mit sulfoniertem Schieferöl (Natriumbituminsulfonat) verwendet. Deren Wirkmechanismus ist jedoch nicht genau bekannt, und es können Hautreizungen auftreten. Auch Produkte mit schwachen Säuren wie z. B. Fruchtsäuren, Glykolsäure, Milchsäure und Salicylsäure können aufgrund ihres nachgewiesenen komedolytischen Effekts in der Selbstmedikation zur Anwendung kommen [2].

Früher verwendete Produkte mit Resorcin oder Phenol dürfen aufgrund eines hohen toxischen Potenzials bzw. ausgeprägter Toxizität nicht mehr eingesetzt werden. Auch für andere, mitunter häufig eingesetzte Präparate wird aufgrund unzureichender Daten hinsichtlich der Wirksamkeit eine Anwendung bei Akne nicht empfohlen. Dazu gehören Chlorhexidin, Hexachlorphenon, Povidon Jod, Schwefel, Triclosan und Zinkacetat [2].

Auch bei einer leichten Akne sollten Mitesser und Pickel keinesfalls selbständig ausgedrückt werden, da damit Entzündungen gefördert und die Entstehung von Narben begünstigt werden. Nimmt man dennoch selbständig eine Manipulation vor, ist die anschließende Desinfektion, am besten mit 70%igem Isopropylalkohol, essenziell. Besser ist es, störende Komedonen im Rahmen einer kosmetischen Behandlung professionell entfernen und die Haut schonend reinigen zu lassen. Ist trotz all dieser Maßnahmen keine Besserung in Sicht, sollte, wie auch bei schwereren Akneausprägungen, unbedingt ein Hautarzt aufgesucht werden.

Für die medikamentöse Therapie der unterschiedlichen Krankheitsformen stehen verschiedene therapeutische Ansätze und meist verschreibungspflichtige Medikamente zur Verfügung (siehe Tabelle 1). Eine Zusammenfassung, die den Therapiealgorithmus der bis 2015 gültigen und derzeit in Überarbeitung befindlichen deutschen S2k-Leitlinie „Behandlung der Akne“ widerspiegelt, ist in Tabelle 2 dargestellt. Sie steht größtenteils im Einklang mit den Empfehlungen der europäischen evidenzbasierten (S3)-Leitlinie aus dem Jahr 2016. Für leichte bis mittelschwere Akne ist in der Regel eine topische Behandlung ausreichend. Mittel der ersten Wahl sind hier neben dem auch in der Selbstmedikation verwendeten Benzoylperoxid die topischen Retinoide (Vit­amin-A-Derivate), deren zellteilungshemmende Wirkung bei der follikulären Verhornungsstörung zum Tragen kommt. Von ihnen hat Adapalen (z. B. Differin^®, Dipalen^®) das günstigste Nebenwirkungsprofil und ist den klassischen Retino­iden Tretinoin und Isotretinoin vorzuziehen. Dabei sei es „wichtig, eine Therapie mit Retinoiden einschleichend zu beginnen, denn diese können insbesondere in der Anfangsphase reizend auf die Haut wirken und zu einem Aufblühen der Akne führen“, betont Hautärztin Dr. Corinna Arand aus Konstanz [9]. Die Therapie sei trotz dieser Nebenwirkungen fortzusetzen, denn sie klingen nach Aussage der Ärztin in der Regel wieder ab.

Sowohl die topischen Retinoide als auch Benzoylperoxid zählen zu den sogenannten Basistherapeutika. Ist die Monotherapie mit einem Basistherapeutikum nicht ausreichend, empfehlen Leitlinien den kombinierten Einsatz beider Mittel oder die Kombination mit einem topischen Antibiotikum (siehe Tabelle 2) [2, 4, 5]. Die europäische S3-Leitlinie empfiehlt hier vor allem Fixkombinationen aus Adapalen und Benzoylperoxid (z. B. Epiduo^® und Epiduo^® forte) oder auch von Benzoylperoxid mit Clindamycin (z. B. Duac^®Akne Gel). In der Schwangerschaft sind topische Retinoide aufgrund ihrer teratogenen Wirkung kontraindiziert. Alternativ kann hier z. B. die komedolytisch und antikomedogen wirkende Azelainsäure (Skinoren^®) eingesetzt werden, bei leichten Formen als Monotherapie und bei schwereren Formen in Kombination mit Benzoylperoxid oder mit einem topischen oder oralen Antibiotikum. Azelainsäure wird bereits seit mehr als 20 Jahren angewendet, und Gegenanzeigen oder besondere Anwendungsbeschränkungen liegen nicht vor. Der Wirkstoff wirkt zudem antimikrobiell und antiinflammatorisch, die Hyperseborrhö wird jedoch nicht beeinflusst. Ein Einsatz von Glucocorticoiden zur topischen Behandlung wird nicht empfohlen [2].

Antibiotika - Problem der Resistenzentwicklung

Für eine antimikrobielle Therapie mit topischen Antibiotika stehen vor allem Clindamycin, Erythromycin, Nadifloxacin und Tetracyclin zur Verfügung. Deren Wirkmechanismus beruht nicht nur auf der Elimination des C. acnes im Talgdrüsenfollikel, sondern auch auf einer antiinflammatorischen Wirkung. Ein zunehmendes Problem, das beim Einsatz von Antibiotika berücksichtigt werden muss, ist jedoch die Resistenzentwicklung. Eine monotherapeutische Anwendung von Antibiotika wird aus diesem Grund generell nicht empfohlen [2, 5]. Das für die topische Therapie bevorzugte Antibiotikum ist Clindamycin. In Kombination mit Benzoylperoxid wird es in Deutschland z. B. in Form des Duac^®Akne Gels angewandt. So kann eine höhere Wirksamkeit erreicht werden als mit den Einzelkomponenten [4]. Erythromycin, das unter anderem auch in einer Kombination mit Zinkionen (Zineryt^®-Lösung) angewendet wird, ist insbesondere bei einer Schwangerschaft das Antibiotikum der Wahl. Bei individuellen Zubereitungen in der Apotheke ist die stark pH-Wert-abhängige Stabilität des Wirkstoffs zu berücksichtigen.

Systemische Behandlung

Um lange Krankheitsverläufe und Narbenbildung zu vermeiden, ist bei schweren und schwersten Formen eine systemische Therapie angebracht. Dazu stehen oral anwendbare Antibiotika oder orales Isotretinoin zur Verfügung. Die systemische Therapie mit Antibiotika sollte zeitlich begrenzt und nur in Kombination mit geeigneten topischen Arzneimitteln durchgeführt werden (siehe Tabelle 2). In Deutschland sind Tetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin und Erythromycin zur systemischen Behandlung zugelassen, „Mittel der 1. Wahl ist jedoch Doxycyclin“, sagt Arand. Neben zahlreichen Generika, die zur Behandlung von Akne zugelassen sind, steht mit Oraycea^® eine mikroverkapselte Form des Wirkstoffs zur Verfügung, die für eine retardierte Freisetzung einer subantimikrobiellen Dosierung sorgt. Dieses wird aufgrund seiner antientzündlichen Wirkung gerne off-label bei Akne eingesetzt. Auf keinen Fall dürfen oral einzunehmende Tetracycline gemeinsam mit oralem Isotretinoin angewendet werden, da die Gefahr einer intrakranialen Druckerhöhung besteht. Ein weiterer Nachteil der Tetracycline ist ihre Phototoxizität. In anderen europäischen Ländern ist deshalb auch das nicht phototoxische Lymecyclin zugelassen. Orales Erythromycin sollte schwangeren Frauen vorbehalten bleiben.

Die derzeit effizienteste orale Behandlungsform bei schwerer Akne ist Isotretinoin. Der Wirkstoff sollte bei rasch schwer entzündlichen und früh vernarbenden Formen möglichst frühzeitig eingesetzt werden [1]. Die damit erzielbare langanhaltende Remission ist mit keiner anderen Akne-Therapie zu erreichen. Aufgrund erheblicher Nebenwirkungen darf der Einsatz aber nur nach gründlicher Indikationsstellung erfolgen [6]. Werden Retinoide bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt, müssen unbedingt geeignete Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung unternommen werden, da oral eingenommene Retinoide schädigend auf das ungeborene Kind wirken (Schwangerschaftsverhütungsprogramm). Nach dem jüngsten Risikobewertungsverfahren für Retinoide kann bei oraler Anwendung gemäß der Information des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte auch ein erhöhtes Risiko für neuropsychiatrische Erkrankungen (wie Depression, Angst und Stimmungsschwankungen) nicht ausgeschlossen werden. Laut Bescheid des BfArM vom 16. Juli 2018 sind alle Retinoid-haltigen Produkte entsprechend zu kennzeichnen [7].

Mädchen und Frauen profitieren meist auch von einer antiandrogenen Therapie mit entsprechenden Kontrazeptiva. Da es sich hier in erster Linie um hormonelle Verhütungsmittel handelt, dürfen diese nur verordnet werden, wenn auch eine Empfängnisverhütung erwünscht ist. Nebenwirkungen wie z. B. das erhöhte Thromboserisiko (besonders bei Raucherinnen) müssen aber berücksichtigt werden.

Mangelnde Adhärenz

Ein weit verbreitetes Problem ist die niedrige Adhärenz bei vielen Akne-Patienten. Um diese zu verbessern, sollten die subjektiven Erwartungen mit dem Patienten besprochen werden. Durch individuelle Auswahl einer geeigneten Therapie und entsprechende Beratung insbesondere hinsichtlich des Therapieaufwands, der Kosten und möglicher unerwünschter Nebenwirkungen könnte die Adhärenz verbessert werden. Regelmäßige Kontrolle und, falls erforderlich, rechtzeitige Therapieanpassung sind dabei empfehlenswert.

Pflege- und Beratungstipps

Eine gute Beratung durch das pharmazeutische Fachpersonal kann erheblich zur Verbesserung der Compliance beitragen. Patienten sollten insbesondere darauf hingewiesen werden, dass es sich um eine langfristige Behandlung handelt und sich der Erfolg nicht von heute auf morgen einstellt.

Reinigung, Entfettung und Desinfektion stellen die Basis einer jeden Aknebehandlung dar. „Zweimal täglich sollte die Haut mit lauwarmem Wasser und einem pH-hautneutralen, also leicht sauren Waschsyndet gereinigt werden“, sagt Hautärztin Arand. Je nach Ausprägung der Seborrhö bieten sich dann für eine nachfolgende Entfettung Gesichtstonics an. Cremes sollten feuchtigkeitsspendend mit einem niedrigen Fettanteil sein. Laut Stiftung Warentest ist z. B. das Hautreinigungsmittel Dermowas^® Konzentrat mit den desinfizierenden Inhaltsstoffen Ammoniumdodecylsulfat und Dodecylbenzolsulfonsäure gut geeignet für die Reinigung der aknegeplagten Haut. Zwar wird der Verlauf der Akne nicht beeinflusst, aber der Fettfilm auf der Haut wird beseitigt. Von Nachteil ist jedoch, dass die Haut dabei stark ausgetrocknet werden kann. Ist dies der Fall, sollte die Dosis bzw. die Anzahl der Anwendungen reduziert werden [8]. Ein- bis zweimal wöchentlich kann auch ein Peeling angewandt werden, um abgestorbene Hautschüppchen zu entfernen, nicht jedoch bei entzündeten und eitrigen Effloreszenzen. Dampfbäder (eventuell mit dem Zusatz von Kamillenblüten oder Kamillenextrakt) können Poren öffnen und so den Abfluss von überschüssigem Talg erleichtern. |