Was die Blase stark macht

Als Harninkontinenz wird das Unvermögen bezeichnet, die Blase willkürlich an einem passenden Ort und einer passenden Zeit zu entleeren. Dabei kann der unwillkürliche Urinverlust verschiedene Ausmaße annehmen: von einigen Tropfen bis zum kompletten Verlust der Fähigkeit, selbst kleine Harnmengen zurückzuhalten. Die häufigsten Formen der Harninkontinenz sind die Belastungsinkontinenz, die Dranginkontinenz und Misch­formen der beiden.

Die Belastungs- oder Stressinkontinenz ist vor allem bei Frauen weit verbreitet und tritt oft nach Schwangerschaften und im Alter auf. Bei Männern kann die chirurgische Entfernung der Prostata zu einer Belas­tungsinkontinenz führen. Bei dieser Form der Blasenschwäche kommt es zum Harnabgang unter körperlicher Belastung, wenn der plötzlich ansteigende Intravesikaldruck die Schließkraft des Sphinkters überwindet. Oft liegt die Ursache in einer Schwäche der Beckenbodenmuskulatur. Man unter­scheidet drei Schweregrade:

• 1. Grad: Inkontinenz beim Husten oder Niesen
• 2. Grad: Inkontinenz bei abrupten Bewegungen, z. B. beim Aufstehen
• 3. Grad: Inkontinenz schon bei unangestrengten Bewegungen oder im Liegen

Bei der Drang- oder Urgeinkontinenz empfinden die Betroffenen plötzlichen, nicht beherrschbaren Harndrang mit anschließendem unwillkürlichem Harnabgang. Dies kann sensorisch, durch ein vorzeitiges Füllungsgefühl, oder motorisch, durch vorzeitige Stimulierung des Musculus detrusor, bedingt sein. Ursachen können bei der sensorischen Dranginkontinenz Entzündungen oder obstruktive Veränderungen wie Blasensteine oder eine Prostatahyperplasie sein. Bei der motorischen Form liegen meist neurologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder Parkinson zugrunde.

Therapieoptionen unter der Lupe

Welche nichtoperativen Therapiestrategien bei Frauen mit Harninkontinenz hilfreich sind, wurde im Rahmen einer Netzwerk-Metaanalyse untersucht. 84 randomisierte Studien wurden ausgewertet. Dazu wurden die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten in Kate­gorien unterteilt und nach ihrem Einsatz in der Erst-, Zweit- oder Dritt­linie stratifiziert. Als Mittel der ersten Wahl gilt die Verhaltenstherapie. Dieser Begriff umfasst nach der hier verwendeten Definition eine Reihe nichtinvasiver, nichtpharmakolo­gischer Maßnahmen. In zweiter Linie werden pharmakologische Interventionen empfohlen und als Drittlinientherapien invasive Maßnahmen, Neuromodulation und Behandlung mit Botox.

Verhaltenstherapie

Bei der Verhaltenstherapie steht das Blasentraining (bei Dranginkontinenz) und die Stärkung des Beckenbodens (bei Belastungsinkontinenz) im Vordergrund. Beim Blasentraining soll die Blase lernen, sich stärker zu dehnen und mehr Harn zu speichern. Dazu werden zunächst Urin- und Trinkmengen sowie die Häufigkeit der Toilettengänge in einem Miktionstagebuch festgehalten. Im nächsten Schritt wird versucht, die Blase mithilfe eines Toilettenplans an einen regelmäßigen Rhythmus zu gewöhnen und die Abstände zwischen den Entleerungen der Blase schrittweise zu vergrößern. Zusätzlich sorgt ein Trinkplan für eine adäquate Trinkmenge, da auch stark konzentrierter Urin durch Reizung der Blasenschleimhaut zu häufigem Harndrang führen kann.

Der Beckenboden ist eine Muskelplatte und schließt den Bauchraum und die Beckenorgane nach unten ab. Er unterstützt die Schließmuskulatur von Harnröhre und After. Ist der Beckenboden geschwächt, kann es insbesondere bei körperlicher Belastung zu ungewolltem Harnabgang kommen. Daher ist die Stärkung des Beckenbodens ein wichtiger Ansatzpunkt in der Therapie der Belastungsinkontinenz. Dabei muss der Patient zuerst lernen, den Beckenboden bewusst wahrzunehmen und gezielt anzuspannen. Hier kann Biofeedback zur Unterstützung eingesetzt werden – ein Verfahren, bei dem die Kontraktion des Beckenbodens mithilfe spezieller Geräte visuell und akustisch angezeigt wird. Dann werden Kräftigungsübungen indi­viduell ausgewählt, die Patienten selbstständig oder unter Anleitung regelmäßig ausführen können. Auch bestimmte Yogaübungen oder Hilfsmittel wie Vaginalkugeln können zur Stärkung des Beckenbodens beitragen.

Als weitere verhaltenstherapeutische Maßnahmen kommen Gewichtsabnahme (zur Entlastung des Beckenbodens), Schulungen, Wärmetherapie und Hilfsmittel zur Stabilisierung der Blase (z. B. Pessare) in Betracht.

In der Netzwerk-Metaanalyse erwiesen sich verhaltenstherapeutische Maßnahmen – allein oder in Kombination – bei Belastungsinkontinenz im Vergleich zu keiner Intervention oder einer Behandlung mit α-agonistisch wirksamen Substanzen (Duloxetin, Midodrin) oder Hormonen (Estrogen-Präparate, Raloxifen) als effektiver. Auch Patienten mit Dranginkontinenz profitieren von einer Verhaltenstherapie: Den Ergebnissen der Metaanalyse zufolge ist eine Heilung oder eine Linderung der Symptome damit wahrscheinlicher als mit Anticholinergika oder ohne Behandlung.

Pharmakologische Therapie

Als medikamentöse Maßnahmen werden bei der Belastungsinkontinenz vor allem der Noradrenalin-Serotonin-Reuptake-Inhibitor Duloxetin (z. B. Yentreve^® und Generika) und bei Frauen in der Menopause lokal applizierte Estrogene eingesetzt. Die hormonelle Therapie soll die α-Rezeptoren im Urethra-Epithel sensibilisieren und so ebenso wie die α-Agonisten den Harnröhrentonus erhöhen. Aufgrund seiner α-adrenergen Eigenschaften wurde Duloxetin in der Metaanalyse den α-Agonisten zugeordnet.

Bei der Belastungsinkontinenz war eine medikamentöse Behandlung gegen­über keiner Intervention in der Metaanalyse nicht mit signifikant höhe­ren Heilungsraten verbunden – weder bei Patienten, die nur mit Hormonen behandelt wurden, noch bei Patien­ten, die α-Agonisten erhalten hatten. Jedoch wurde fest­gestellt, dass α-Agonisten eher zu einer Linderung der Symptome bei­tragen als Hormonpräparate oder keine Behandlung.

Bei der Dranginkontinenz werden Anticholinergika (z. B. Darifenacin, Desfesoterodin, Fesoterodin, Oxybutynin, Propiverin, Solifenacin, Tolterodin, Trospiumchlorid) eingesetzt. Die neurotropen Spasmolytika sollen den Tonus der Blasenmuskulatur dämpfen und so den Harndrang reduzieren. Die Behandlung mit Anticholinergika allein war in der Analyse effektiver als Placebo bzw. keine Behandlung, aber weniger effektiv als Verhaltenstherapie. Es fanden sich Hinweise darauf, dass eine Kombination aus Anticholinergika und Verhaltenstherapie die Symptome wirksamer lindert als die Einzelmaßnahmen.

Drittlinientherapie

Neuromodulation kann bei beiden Inkon­tinenzformen eingesetzt werden. Die Autoren der Metaanalyse fassten unter diesem Punkt Elektroakupunktur, sakrale Neuromodulation („Beckenbodenschrittmacher“), magnetische Stimulation und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zusammen. Bei Belastungsinkontinenz und Dranginkontinenz waren diese Maßnahmen allein oder in Kombination mit Erst- oder Zweitlinientherapie effektiver als keine Behandlung.

Bei Belastungsinkontinenz wurden zudem die intravesikale Druckentlastung und die Injektion von Bulking Agents betrachtet. Bei dem erstgenannten Verfahren wird ein kleiner Ballon in die Harnblase eingebracht, der plötzliche Kontraktionen abfedern soll. Die Ergebnisse der Metaanalyse weisen darauf hin, dass dies Symptome effektiver lindern kann als eine Scheinbehandlung. Beim zweiten Verfahren wird durch submuköse Injektion von z. B. Kollagen oder Fett ein Polster gebildet, welches die Harnröhre verengt. Hierfür konnte kein signifikanter Vorteil gegenüber keiner Behandlung festgestellt werden.

Die Injektion von Botulinumtoxin in die Blasenmuskulatur war bei Patienten mit Dranginkontinenz effektiver als keine Behandlung und hatte im indirek­ten Vergleich eine bessere Heilungs­rate als Neuromodulation.

Das Meiste ist hilfreich

Bis auf den Einsatz von Hormonpräparaten und Bulking Agents waren die Ergebnisse für alle betrachteten Maßnahmen signifikant besser als ohne Behandlung. Verhaltenstherapie war alleine oder in Kombination effektiver als jede andere Einzelmaßnahme. Medi­kamentöse Therapien wurden generell gut vertragen, hatten aber teilweise unangenehme Nebenwirkungen, vor allem Mundtrockenheit. |