Ob Rauchen, Schnupfen oder Kauen: Alle Formen des Tabakkonsums führen langfristig zu gesundheitlichen Problemen. Die schädlichste Form ist bei Weitem die Inhalation der Tabak-Verbrennungsprodukte. Verglichen mit anderen derzeit diskutierten Luftschadstoffen ist Tabakrauch um Größenordnungen gefährlicher – mit dem entscheidenden Unterschied, dass Raucher ihn freiwillig inhalieren. Nur, wie frei ist ihr Wille? 59% der Raucher möchten ganz aufhören. Wissend um den langfristigen Gesundheitsschaden, unterliegen sie doch täglich der Verfügbarkeit des schnellen positiven Kicks. Ihr Verhalten ist ambivalent bis konträr. Aktuell rauchen in Deutschland 32% der Männer und 23% der Frauen, wesentlich mehr als in anderen westeuropäischen Ländern[1]. Jedes Jahr versuchen 20 bis 30% aller Raucher, es zu lassen; zwei von drei haben mindestens einen erfolglosen Rauchstoppversuch hinter sich. „Mehrere Aufhörversuche sind typischerweise notwendig, um es dauerhaft zu schaffen“, sagte Dr. Tobias Rüther, Leiter der Spezialambulanz für Tabakabhängigkeit am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, im Rahmen einer Fachtagung zur Tabakentwöhnung [2]. „Die wenigsten schaffen es aus eigener Kraft. Die Silvester-Methode (,Morgen höre ich auf‘) hat bei abhängigen Rauchern eine Erfolgsquote von höchstens 5% nach einem Jahr.“ Bei Krankenkassen und in der Politik gilt Rauchen immer noch als Lifestyle-Problem. Die fehlende Erstattungsfähigkeit professioneller Suchtbehandlung ist einer der Gründe, warum nur 12,5% der Rauchstoppversuche auf evidenzbasierten Entwöhnungsmethoden fußen [1]. Die Anbieter sind in der Praxis nur zu einem knappen Drittel Heilberufler; zu einem Drittel wirken Heilpraktiker, die restlichen treten als Lebensberater, Coach, spirituelle Heiler oder gar Magier auf – und finden ihr Publikum.

Leitliniengemäße Tabakentwöhnung ist erfolgreich

„Es gibt für die Tabakentwöhnung eine extrem gut fundierte und breite wissenschaftliche Evidenz, die Erfolgsraten können bis zu 50% nach einem Jahr ausmachen“, erklärte Prof. Dr. Anil Batra, Leiter der Sektion für Suchtmedizin und Suchtforschung am Universitätsklinikum Tübingen. Beim 18. Suchtforum in München führte er anhand der aktuellen S3-Leitlinie zum Tabakkonsum durch die evidenzbasierte Tabakentwöhnung [3]. Die Leitlinie unterscheidet ähnlich wie bei anderen psychotropen Substanzen zwischen schäd­lichem Gebrauch und Abhängigkeit [4]. „Schädlicher Gebrauch“ hat in der ICD-Klassifikation (ICD-10 F17.1) den Begriff des „Missbrauchs“ abgelöst und bezeichnet ein Konsummuster, das zu einer tatsächlichen Schädigung der psychischen oder physischen Gesundheit des Konsumenten führt, etwa (chronische) Bronchitis oder Gefäßschäden. Die akute Intoxikation oder ein „Kater“ (hangover) zählt nicht dazu. Die Tabakabhängigkeit (ICD-10 F17.2) bezeichnet eine Suchterkrankung mit innerem Zwang zum Konsum (Craving), verminderter Kontrollfähigkeit, pharmakologischer Toleranzentwicklung und einem körperlichen Entzugs­syndrom; das bewusste Ignorieren schädlicher Folgen ist ebenfalls charakteristisch.

Den Grad der Zigarettenabhängigkeit ermittelt der Fagerström Test for Nicotine dependence (FTND, maximal zehn Punkte) anhand von sechs simplen Fragen zum Rauchverhalten. Je höher die Punktzahl, desto stärker die Abhängigkeit und desto geringer die Abstinenzquoten. „Ab einer mittelgradigen körperlichen Abhängigkeit (> drei Punkte) kommen niederschwellige Interventionen an ihre Grenzen und sollten durch psychologische Maßnahmen ergänzt werden“, sagte Batra. „Bei mehr als fünf Punkten wird eine Abstinenz kaum ohne medikamentöse Unterstützung gelingen.“ Bei deutschen Rauchern wurde in einer Studie im Jahr 2008 der mittlere Grad der Abhängigkeit im Fagerström-Test mit 2,8 Punkten beziffert. Das Deutsche Krebsforschungszentrum Heidelberg DKFZ stellt auf seinen Internetseiten den Fagerström-Test zur Diagnostik einer Tabakabhängigkeit zur Verfügung. Geben Sie in die Suchfunktion auf DAZ.online unter www.deutsche-apotheker-zeitung.de den Webcode J3JG3 ein und Sie gelangen direkt zu dem Test.

Welche Intervention für wen?

Neben dem Abhängigkeitsgrad ist für die Behandlung des Rauchers seine Motivation zentral: Strebt er überhaupt die Abstinenz an oder nur einen weniger schädlichen Konsum?

Im ersten Fall bieten sich zunächst niederschwellige Interventionen an, zu denen auch die motivierende Beratung in der Apotheke zählt.

Für jene, die nicht aufhören wollen oder können, kommen Programme zur Reduzierung des Rauchens oder Substitute der Zigarette infrage, deren Spannweite heute von Tabak­erhitzern über die E-Zigarette bis zur Nicotin-Ersatztherapie (NET) reicht. Die verschiedenen Methoden zur Schadens­begrenzung (harm reduction) bieten wenig gesundheitliche Vorteile, solange Tabakprodukte im Spiel sind. Auch die E-Zigarette ist keine schadstofffreie Lösung, sondern ein „kleineres Übel“.

Für aufhörwillige Raucher, bei denen niederschwellige Interventionen gescheitert sind, empfiehlt die Leitlinie psychotherapeutisch fundierte Behandlungen, etwa durch Verhaltenstherapie. Diese kann medikamentös unterstützt werden.

Bei starken Rauchern mit körperlicher Abhängigkeit sind Medikamente zur Entzugsbehandlung und Rückfallprophylaxe indiziert. Dazu zählen neben Nicotin-Ersatzpräparaten bestimmte Antidepressiva und partielle Nicotin-Rezeptor­agonisten.

Kurzberatung mit der 5-A-Methode

Motivationsbehandlung und Kurzinterventionen sind evidenzbasierte Maßnahmen, die z. B. beim Hausarzt oder in psychosozialen Beratungsstellen erfolgen können. Als besonders niederschwellige Anlaufstelle kommt die Apo­theke ins Spiel. In der Offizin kann eine motivierende Kurzintervention nach der 5-A-Methode erfolgen:

• A1 Abfragen des Rauchstatus (ask): Dies bietet sich in der Beratung am leichtesten im Kontext geäußerter Beschwerden des Patienten an, vor allem bei Husten, Bronchitis und allen Atemwegsbeschwerden.
• A2 Anraten des Rauchverzichts (advise): Einen klaren, unmissverständlichen Rat geben, das Rauchen aufzugeben.
• A3 Ansprechen der Motivation (assess): Mit einer offenen Frage („Was denken Sie selbst über das Rauchen?“) die Aufhörbereitschaft erfragen. Häufig erhält man dann die ambivalente Antwort „Ich würde ja gerne aufhören, aber …“ und kann dann Hilfe für das „aber“ anbieten.
• A4 Assistieren beim Rauchverzicht (assist): Unterstützung anbieten. Diese kann zum einen auf qualifizierte externe Angebote verweisen, wie Selbsthilfematerialien, Rauchertelefone, mobile oder internetgestützte Selbsthilfeprogramme (s. u.). Des Weiteren kann eine Nicotin-Ersatzbehandlung angeboten werden.
• A5 Arrangieren von Folgekontakten (arrange): Das Thema Rauchen bei jedem erneuten Kontakt wieder ansprechen.

E-Health-Programme auf dem Vormarsch

Selbsthilfematerialien alleine bewertet die Tabakleitlinie als kaum wirksam. An Nutzen gewinnen sie, wenn sie bei persönlichem Kontakt auf den Nutzer „zugeschnitten“ werden. Gut werden Rauchertelefone bewertet, wie sie im ganzen deutschsprachigen D-A-CH-Raum und in Luxemburg verfügbar sind. Das Rauchertelefon der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) arbeitet mit strukturierten Protokollen, die den Raucher proaktiv über eine gewisse Zeit begleiten. Proaktive Telefonberatung erwies sich in Studien effektiver als eine einmalige Kurzberatung und Selbsthilfematerialien (relatives Risiko [RR] = 1,37). Professor Batra empfahl auch die weiteren Informationen und Angebote des BZgA, etwa das Online-Ausstiegsprogramm und die Gruppenprogramme (siehe Kasten „Hilfen bei der Tabakentwöhnung“). Webbasierte Interventionen, sofern interaktiv und auf die Zielgruppe zugeschnitten, seien zur Tabakentwöhnung moderat wirksam (RR = 1,15) und deutlich besser bei Kombination mit anderen Verfahren (bis RR = 1,67) [5]. Smartphone-basierte Entwöhnungsprogramme arbeiten vor allem mit Text-Messaging- und/oder Video-Unterstützung. Obgleich noch relativ neu, wurden in einer Cochrane-Metaanalyse schon hohe Erfolgsraten gefunden (Rauchstopp nach sechs Monaten, RR = 1,67 bis 1,83 gegenüber Kontrollen [6]).

Wenn eine intensivere Behandlung benötigt und gewünscht wird, soll dem Raucher eine verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppenbehandlung vorgeschlagen werden. Verhaltenstherapie unterstützt den Rauchstopp in drei Phasen: zunächst die Verfestigung der Absichtsbildung, dann den Aufhörprozess selbst und schließlich die erfolgreiche Bewältigung von rückfallgefährlichen Situationen. „Es handelt sich um die umfassendsten, aber auch wirksamsten Verfahren zur Raucherentwöhnung“, betonte Batra. Ihre Wirksamkeit ist der Selbsthilfebehandlung überlegen, was eine Vielzahl von Studien belegt. Für psychodynamische Therapien hin­gegen (Psychoanalyse) fehlen Wirksamkeitsbelege, für die Hypnotherapie war die Datenlage noch inkonsistent.

Harm reduction

E-Zigaretten werden fast ausschließlich von (ehemaligen) Tabakrauchern genutzt und dann überwiegend mit Liquids, die Nicotin enthalten, ergab die DEBRA-Studie [1]. Für Jüngere (bis 25 Jahre) steht vor allem die Coolness, der „Spaßfaktor“, im Vordergrund, auch die Vielfalt der verfügbaren Geschmacksaromen macht sie interessant. Ältere steigen häufiger aufs „Dampfen“ um, weil es weniger schädlich sein soll als Tabak oder um weniger oder keine Zigaretten zu rauchen. Die Sinnhaftigkeit der E-Zigarette zur Tabakentwöhnung ist unter Experten umstritten; die Tabakleitlinie rät von E-Zigaretten ab, bevor sie nicht unter den Bedingungen der Arzneimittelprüfung auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit untersucht worden sind (vgl. Kommentar S. 42).

Starke Raucher kennen die charakteristischen Symptome des Tabakentzugssyndroms: Irritierbarkeit, Frustration oder Ärger, Angst, Konzentrationsprobleme, gesteigerter Appetit, depressive Stimmung und Schlaflosigkeit. Bei einer ausgeprägten Entzugssymptomatik sind medikamentöse Thera­pien indiziert. Hier werden Nicotin-Ersatzpräparate und Nicotin-freie Arzneimittel unterschieden. Das Prinzip der Nicotin-Ersatztherapie ist es, vorübergehend und in absteigender Dosierung so viel Nicotin zuzuführen, dass mögliche Entzugserscheinungen ausreichend gelindert werden. Zur Wirksamkeit der Nicotin-Ersatztherapie liegen viele qualitativ hochwertige, aktuelle Metaanalysen und Leitlinientexte vor. Die mittlere relative Überlegenheit gegenüber Placebogaben zum Erreichen einer mindestens sechsmonatigen Abstinenz erreicht 60%, und zwar weitgehend unabhängig vom Ausmaß sonstiger Unterstützung [8]. Die Nicotin-Ersatz­therapie erhöht auch die langfristige Chance auf eine dauerhafte Abstinenz (Abb. 1).

Die Anwendungsformen unterscheiden sich in der Kinetik der Nicotin-Freisetzung. Das Nicotin-Pflaster (unterschied­liche Stärken und Pflastersysteme, z. B. Nicorette^® 10 mg, 15 mg bzw. 25 mg, Nicotinell^® 7 mg, 14 mg bzw. 21 mg) ist geeignet, einen konstanten Nicotin-Serumspiegel zu erzeugen. Nicotin-Kaugummi (2 mg oder 4 mg), Nicotin-Mundspray (z. B. Nicorette^®, 1 mg Nicotin/Sprühstoß), Nicotin-Lutschtabletten (1 mg, 1,5 mg, 2 mg bzw. 4 mg) oder Nicotin-Inhaler (1 mg pro Anwendung) lassen das Nicotin rascher anfluten. Sie vermitteln dem Anwender eher das gewohnte Gefühl der Kontrolle über die Nicotin-Zufuhr, ohne aber die Anflutgeschwindigkeit der Zigarette zu erreichen. Diese imitiert am ehesten das Nicotin-Nasalspray (in Deutschland zugelassen, jedoch nicht im Handel), das aus diesem Grund aber am ehesten die Abhängigkeit unterhält.

Starke Raucher sollten den 4-mg- statt des 2-mg-Kaugummis verwenden oder eine Zweifach-Kombination eines langwirksamen Pflasters mit einem kurzwirksamen Präparat (Kaugummi, Lutschtablette, Spray oder Inhaler). Diese beiden Empfehlungen bestätigt mit hoher Evidenz ein aktueller Cochrane-Report, der verschiedene Formen und Dosierungen der Nicotin-Ersatztherapie zum Erreichen der Abstinenz nach sechs Monaten verglich. Die Metaanalysen fanden bei Nicotinpflaster-Behandlung von starken Rauchern (> 15 Zigaretten/Tag) erwartungsgemäß eine gewisse Überlegenheit der höher dosierten Pflaster (21 mg vs. 14 mg: RR = 1,48, 25 mg vs. 15 mg: RR = 1,19). Die Erfolgsraten von Monotherapien mit Nicotin-Pflastern einerseits und schnell freisetzenden Präparaten andererseits waren aber vergleichbar. Anders als in der deutschen Tabakleitlinie, nach der es ausreicht, die Nicotin-Ersatztherapie mit dem Rauchstopp zu beginnen, fanden die Cochrane-Autoren deutliche Hinweise auf einen besseren Abstinenzerfolg durch „preloading“, das heißt mit dem Start der Nicotin-Substitution schon vor dem Stopptag [13]. Bei fortgesetzter Rückfallgefahr kann die übliche Anwendungsdauer der Nicotin-Ersatztherapie von etwa acht bis zwölf Wochen bei allen zugelassenen Pro­dukten verlängert werden. Nebenwirkungen der Nicotin-Gabe sind dem Raucher vertraut; produktspezifische lokale Nebenwirkungen können in Hautreizungen, gereizten Schleim­häuten, Schluckauf und Magenschmerzen bestehen.

Depressive Symptome kaschieren

Aufgrund der leichten antidepressiven Effekte des Nicotins und anderer Tabakbestandteile können beim Entzug depressive Symptome auftreten oder vorhandene sich verschlechtern. Bupropion (Zyban^®, Einzeldosis 150 mg, maximale Tagesdosis 300 mg) und das (in Deutschland zur Tabakentwöhnung nicht zugelassene) Nortriptylin wirken dem entgegen und können auch das Craving durch Beeinflussung neuronaler Mechanismen reduzieren. Nach der Studienlage sind beide Substanzen in der Tabakentwöhnung ähnlich erfolgreich wie die Nicotin-Ersatztherapie (RR gegenüber Placebo: Bupropion 1,69; Nortriptylin 2,03 [7]). Für andere Antidepressiva liegen entweder keine ausreichenden Wirknachweise vor, oder das Nutzen-Risiko-Verhältnis ist ungünstig. Indes besteht auch für Bupropion ein Risiko für neurologische und der Verdacht auf schwerwiegende neuropsychiatrische Nebenwirkungen. Deswegen betont die Leitlinie explizit die Aufklärungspflicht und die Beachtung von Nebenwirkungen, insbesondere, wenn diese über Schlafstörungen, Übelkeit und Mundtrockenheit hinausgehen. Bupropion interagiert zudem mit anderen über CYP2D6 metabolisierten Pharmaka. Die Behandlung wird begonnen, während der Patient noch raucht, und gemäß Fachinformation für sieben bis neun Wochen beibehalten [7]. Laut der Tabakleitlinie besteht eine Evidenz für die Verlängerung der Behandlung (off label) auf bis zu 45 Wochen. Vorteile einer Kombinationstherapie mit Nicotin-Präparaten sind nicht sicher belegbar.

Nicotin-Rezeptor blockieren

Die Wirksamkeit des nicotinergen Partialantagonisten Vareniclin (Champix^®, 0,5 mg bzw. 1 mg Filmtabletten) darf aufgrund der einheitlichen Ergebnisse aus zahlreichen qualitativ hochwertigen Studien als gut belegt gelten. Die Effektstärke im Vergleich zu Placebo nach sechs Monaten wird mit 2,25 angegeben [10]. Der Verdacht auf schwere neuropsychiatrische Nebenwirkungen bleibt bei bereits 8000 bis 10.000 in randomisierten, kontrollierten Studien eingeschlossenen Patienten unbestätigt. Ein höheres Risiko besteht laut einer in 2016 publizierten Sicherheitsstudie für Patienten mit vorbestehender Depression, Angststörung oder Psychose, wobei dies in vergleichbarem Maß auf alle wirksamen medikamentösen Ansätze zutrifft (Vareniclin, Bupropion und Nicotin-­Ersatztherapie) [11]. Vareniclin wird nach einer einwöchigen Aufdosierungsphase zweimal täglich für zwölf Wochen gegeben (zweimal 1 mg/Tag). Die Überlegenheit gegenüber Placebo hinsichtlich der kontinuierlichen Abstinenz ist bis Woche 52 nachgewiesen (OR 1,35).

Zur verlängerten Rückfallprophylaxe kann Nicotin-Ersatz für 16 bis 24 Wochen, Vareniclin für 24 Wochen oder Bupropion für 16 bis 45 Wochen angeboten werden. Als Reservemedikation erwähnte Batra Clonidin, das als Antihypertensivum bekannt und zur Tabakentwöhnung nicht zugelassen ist. Als Agonist an zentralnervösen Alpha-2-Adrenorezeptoren kann Clonidin (off label, zweimal 0,1 mg/Tag) Entzugssymptome durch Modulation des Sympathikotonus lindern. Die Effektivität ist vergleichbar der von Nicotin-Ersatz, Nebenwirkungen und Interaktionen deutlich häufiger (Abb. 2).

Die Gewichtszunahme bei Nicotin-Entzug ist ein motivationshemmender Faktor, vor allem bei jungen Frauen. Einen interessanten Ansatz könnte hier der selektive Serotonin­agonist (Angriff am 5-HT_2C-Rezeptor) Lorcaserin bieten. Die Substanz ist von der FDA, nicht aber in Europa als Appetitzügler zugelassen. Nach dreimonatiger Anwendung, verbunden mit Beratung, waren 15,3% der Raucher in einer kontrollierten Studie abstinent, gegenüber 5,6% unter Placebo. Die Abstinenten unter Lorcaserin hatten durchschnittlich 0,41 kg abgenommen (Placebo + 0,73 kg) [12]. „Medikamente bieten in der Raucherentwöhnung immer nur eine Unterstützung; der Schlüssel zur Problemlösung liegt in der Psychotherapie“, schloss Batra. |

Jeder sollte, viele wollen, kaum einer tut’s. Damit ist die Lage bei der Tabakentwöhnung sowohl aufseiten der Ärzte und Apotheker als auch aufseiten der Raucher fast schon beschrieben. Ist das hinnehmbar? Ein Viertel der Bevölkerung raucht, scheitert mit der Entwöhnung, verstirbt zehn Jahre vor der Zeit und kostet die Gesellschaft mehr, als die Tabaksteuer einbringt.