Löchriges Schutzschild

Tuberkulose: Vorsicht, Reaktivierung!

Eine unerkannte, latente Tuberkulose-Infektion kann unter einer immunsuppressiven Behandlung reaktiviert werden und anschließend lebensbedrohlich verlaufen. Zwar fanden sich in den ersten Studien mit Infliximab keine Hinweise auf ein Tuberkulose-Risiko. Doch spätere Untersuchungen zeigten ein erhöhtes Risiko für die Reaktivierung einer Tuberkulose unter Infliximab. Auch schwere, extrapulmonale Verläufe wurden beobachtet. Es gibt Schätzungen auf Basis präklinischer und klinischer Untersuchungen, wonach eine gegen Tumornekrosefaktor (TNF) α gerichtete Therapie mit Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab pegol oder Etanercept mit einer zwei- bis vierfachen Risikoerhöhung für eine aktive Tuberkulose verbunden ist [1]. Dabei scheint es Unterschiede im Tuberkulose-Risiko der Biologika und insbesondere derjenigen, die zur Behandlung der rheuma­toiden Arthritis eingesetzt werden, zu geben. Am höchsten ist das Risiko unter TNF-α-Blockern, unter Anakinra und Abatacept ist es geringer und bei Rituximab vermutlich überhaupt nicht vorhanden. Außerdem müssen Kofaktoren wie Alter, Diabetes und eine Steroid-Therapie bei der Risikobewertung mit berücksichtigt werden.

Tuberkulose-Screening empfohlen

Für die meisten Biologika wird ein Tuberkulose-Screening vor Therapiebeginn empfohlen. Dieses umfasst neben Anam­nese und körperlicher Untersuchung ein Interferon-γ-Release-Assay (IGRA), einen Tuberkulin-Hauttest sowie eine Röntgenaufnahme des Thorax. Eine latente Tuberkulose wird bei immunkompetenten Personen über neun Monate mit Isoniazid (INH) behandelt (5 mg/kg Körpergewicht, max. 300 mg/Tag) [2]. Das Biologikum kann dann frühestens vier, idealerweise acht Wochen nach Start der INH-Behandlung angesetzt werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit einer INH-Resistenz, wie sie beispielsweise in Südafrika, Russland oder China verbreitet ist. Bei einer aktiven Tuberkulose muss das Biologikum sofort abgesetzt und zunächst die Infektionskrankheit behandelt werden.

Das erhöhte Herpes-zoster-Risiko kann sowohl durch die Therapie als auch durch die Erkrankung selbst bedingt sein. Im Dezember 2018 empfahl die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) erstmalig für Per­sonen ab einem Alter von 60 Jahren einen adjuvantierten Herpes-zoster-subunit-Totimpfstoff (Shingrix^®) als Standardimpfung zur Prävention der Gürtel­rose, deren Komplikationen und Spätfolgen. Für Personen ab 50 Jahren, die immunsupprimiert sind oder an einer schweren Grunderkrankung leiden, wird der Impfstoff ebenfalls empfohlen (Indikationsimpfung). Neben Patienten mit angeborener oder erworbener Immundefizienz oder Immunsuppression, HIV-Infektion, systemischem Lupus erythematodes, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) oder Asthma bronchiale, chronischer Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus zählen auch Patienten mit rheumatoider Arthritis zu diesem Personenkreis [5]. In den Fachinformationen der Biologika wird empfohlen, vor Beginn der Behandlung den Impfstatus des Patienten entsprechend den aktuellen Impfempfehlungen auf den neuesten Stand zu bringen. Einschränkungen gibt es jedoch bei der Verabreichung von Lebendimpfstoffen, bei denen ein Zeitabstand zum Behandlungsbeginn mit Biologika beachtet werden muss. Auch die beiden Januskinase-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib, die zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassen sind, besitzen ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster. In der Fachinformation von Tofacitinib wird empfohlen, eine prophylaktische Impfung gemäß den Impfempfehlungen in Betracht zu ziehen [6, 7].

Hepatitis-B-Screening bringt Klarheit

Bereits 2013 hatte die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) einen Rote-Hand-Brief zu Rituximab (MabThera^®) veröffentlicht, der eine Ausweitung der Empfehlungen zum Screening auf Hepatitis-B-Viren (HBV) zur Folge hatte [8]. Hintergrund war, dass bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen oder rheumatoider Arthritis Fälle einer Hepatitis-B-Reaktivierung aufgetreten waren, insbesondere bei Anwendung in Kombination mit Steroiden oder Chemotherapie. Seitdem ist bei allen Patienten in allen Indikationen vor Behandlungsbeginn mit Rituximab ein HBV-Screening notwendig. Patienten mit aktiver Hepatitis­-B-Erkrankung dürfen nicht mit Rituximab behandelt werden. Die AMK hatte damals darauf hingewiesen, dass auch unter der Behandlung mit anderen monoklonalen Antikörpern und Biologika einschließlich TNF-α-Blockern das Risiko einer Hepatitis-B-Reaktivierung besteht. Aus diesem Grund wurden die Apotheken aufgerufen, Verdachtsfälle unerwünschter Arzneimittelwirkungen, die im Zusammenhang mit der Anwendung von MabThera^® beobachtet wurden, wie auch Verdachtsfälle von Hepatitis-B-Reaktivierungen unter der Behandlung mit anderen monoklonalen Antikörpern und Biologicals zu melden.

Rechtzeitig impfen, gegebenenfalls behandeln

Analog zu Herpes zoster ist auch bei der Hepatitis B ein Schutz durch eine Impfung möglich. Ärztliche Leitlinien empfehlen, vor einer Therapie mit einem TNF-α-Hemmer oder Rituximab rechtzeitig zu impfen. Dabei sollte das in den Fachinformationen beschriebene beschleunigte Impfschema zum Einsatz kommen [9, 10]. Patienten, die HBsAg-positiv sind oder bei denen HBV-DNA nachgewiesen wurde, können eine antivirale Therapie (z. B. mit Lamivudin) erhalten. Die Behandlung sollte mindestens sechs, besser zwölf Monate nach Beendigung der Immunsuppression fortgesetzt werden. Danach werden Kontrollen in Abständen von vier, zwölf und 24 Wochen empfohlen [11].

Weitere Infektionen beachten

Neben Herpes zoster, Tuberkulose und Hepatitis B besteht unter einer Biologika-Therapie ein erhöhtes Risiko für weitere Infektionen. Unter TNF-α-Blockern treten sie in der Regel relativ früh, das heißt innerhalb von sechs Monaten nach Therapiestart auf. Am häufigsten wurden Lungenentzündungen, Weichteil- und Hautinfektionen und septische Arthritiden beobachtet [12]. Aber auch Pilzinfektionen sind möglich. So machten beispielsweise nach der Markteinführung von Etanercept invasive Pilzinfektionen etwa die Hälfte aller weltweit gemeldeten Fälle von opportunistischen Infektionen unter diesem Biologikum aus. Die häufigsten Erreger waren Candida-, Pneumozystis-, Aspergillus- und Histoplasma-Infektionen [13]. |