Tagesaktuell herstellen

Zurzeit schreiben einige gesetzliche Krankenkassen die ­Zytostatikaherstellung durch Apotheken öffentlich aus [10]. Sie erwarten dadurch hohe Einsparpotenziale. Die Ad-hoc-Herstellung wird in diesem Kontext in den Zusammenhang mit unwirtschaftlichem Arbeiten gerückt (siehe Fragen 147, 163, 181, 317, 319 in [4]). Da die Literatur keine Anhaltspunkte bietet, wie weit die Ad-hoc-Herstellung verbreitet ist und welche konkreten Nachteile oder Vorteile sie bietet (s. Frage 181 in [4]), erscheint eine Untersuchung wirtschaftlicher Aspekte der Ad-hoc-Herstellung notwendig.

Individuelle Dosierung

Neben Operation und Strahlentherapie sind auch antineoplastische Chemotherapien eine Option für Krebspatienten [1]. Gemäß unterschiedlichen Therapieprotokollen werden hier verschiedene Zytostatika und Antikörper kombiniert. Diese Arzneistoffe greifen auch gesunde Zellen an (z. B. Haut-, Haar-, Schleimhaut-, Darm- und Blutzellen) und belasten deshalb den Körper stark. Sie verfügen aufgrund ihrer Wirkungsweise über eine nur sehr kleine therapeutische Breite, was eine patientenindividuelle Dosierung erforderlich macht. Neben der Entität und dem Stadium des Karzinoms beeinflusst u. a. das Therapieziel (kurativ/adjuvant/palliativ) die Auswahl und Dosierung der Medikamente [1].

Kurzfristige Dosierungsänderungen sowie ­Ausfälle von Chemotherapien

Eine Chemotherapie wird oft kurzfristig geändert, abgebrochen oder verschoben. Als Gründe nennt die Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie u. a. erhöhte Leberfunktionswerte, eine veränderte Nierenfunktion oder Blutbildveränderungen (Myelosuppression) [5]. In der Praxis werden Dosisverringerungen häufiger beobachtet als Dosiserhöhungen. Weitere Gründe für Therapieabbrüche sind insbesondere Therapieverweigerungen aufgrund der hohen psychischen Belastung, Terminschwierigkeiten oder auch der Tod des Patienten. Zur Häufigkeit von Therapieänderungen und -abbrüchen in Deutschland existieren (unseres Wissens) keine öffentlich zugänglichen Daten. Aufgrund der Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen von Chemotherapien (z. B. Erbrechen, Haarausfall, Diarrhö [6]) ist jedoch anzunehmen, dass deren Anteil beachtlich ist.

Ablauf der Ad-hoc-Herstellung …

Bei der ambulanten Chemotherapie kommt der Patient an bestimmten, vorher festgelegten Tagen in die Arztpraxis. Dort erstellt der Arzt ein tagesaktuelles Blutbild, anhand dessen er entscheidet, ob die Chemotherapie ganz oder teilweise durchgeführt werden kann und ob die Dosis angepasst wird. Anschließend informiert er die Zytostatika-herstellende Apotheke. Erst nach dieser sogenannten Freigabe stellt die Apotheke die gewünschten Zubereitungen her und bringt sie in die Arztpraxis (Ad-hoc-Herstellung). In der Regel treffen die Zubereitungen etwa 30 Minuten nach der Freigabe dort ein und werden dem Patienten dann in einem Zeitraum von etwa 30 Minuten bis drei Stunden verabreicht. Danach ­begibt sich der Patient wieder nach Hause.

… und der Vortagsherstellung

Bei der Vortagsherstellung werden die Zubereitungen für die geplanten Chemotherapien bereits am Tag vor der Ver­abreichung hergestellt. Im Falle von Therapieänderungen und -abbrüchen müssen diese verworfen werden. Auch eine Berücksichtigung von Dosisänderungen ist bei der Vortagsherstellung nicht mehr möglich.

Einsparpotenziale durch Ad-hoc-Herstellung

Laut Arzneiverordnungs-Report wurden im Jahr 2014 onkologische Zubereitungen für die ambulante Therapie im Wert von 2912,6 Mio. Euro umgesetzt [9]. Da ca. 15% der ambulanten Patienten bei einer privaten Krankenkasse versichert sind [11], wird der Gesamtumsatz dieser Zubereitungen auf knapp 3,5 Mrd. Euro geschätzt. Die Kostensteigerung für onkologische Produkte in den Jahren 2015 und 2016 wird auf jeweils ca. 10% geschätzt [7]. Aufgrund dieser Angaben wird der Jahresumsatz für 2016 auf 4 Mrd. Euro geschätzt. Sollten durch die grundsätzliche Ad-hoc-Herstellung unnötige Herstellungen vermieden werden, bietet sich hier ein Einsparpotenzial im mehrstelligen Millionenbereich.

Die vorliegende Studie

Der Anlass zur vorliegenden Studie sind die folgenden Hypothesen:

• Es gibt einen Bedarf für kurzfristige Änderungen der onkologischen Medikation bei ambulanten Chemotherapien (H 1a).
• Durch die Berücksichtigung der Änderungen bei der Ad-hoc-Herstellung kommt es zu Einsparungen für die Kostenträger (H 1b).

Die Fragestellung der Studie lautet:

Wie hoch sind

• der kurzfristige Änderungsbedarf der onkologischen ­Medikation bei einer ambulanten Chemotherapie und
• die sich daraus ergebenden Arzneimitteleinsparungen bei einer Ad-hoc-Herstellung gegenüber einer Vortags­herstellung?

Planung und Durchführung der Studie

Die Fragestellung wurde am Beispiel einer Zytostatika-herstellenden Apotheke in einer deutschen Großstadt untersucht (Sankt-Barbara-Apotheke in Trier). Dabei wurden die geplanten Therapien den tatsächlich durchgeführten Therapien gegenübergestellt und bei den Letzteren die nach Plan durchgeführten Therapien von den verändert durchgeführten Therapien unterschieden.

Die untersuchte Apotheke plant die Herstellung der Zubereitungen eine Woche im Voraus mithilfe der Herstellungssoftware Zenzy™. Täglich um 12.00 Uhr wird der Tagestherapieplan für den folgenden Arbeitstag ausgedruckt. An diesem Tag werden Änderungen und Ausfälle ebenso dokumentiert wie Freigabe- und Auslieferungszeiten der einzelnen Zubereitungen.

Bei der Planung der Studie wurde ein bestimmter Untersuchungszeitraum im Sommer 2016 festgelegt. Aus Datenschutzgründen wurden keinerlei personenbezogene Daten (z. B. Alter oder Geschlecht der Patienten) verarbeitet, sondern lediglich die Dosierungen und Kosten pro geplanter und durchgeführter Therapie.

Die Apotheke beliefert vier Arztpraxen, die weniger als 15 Minuten Wegstrecke entfernt sind. Drei davon sind auf Krebserkrankungen in ihrer ganzen Breite spezialisiert und hatten im Untersuchungszeitraum zusammen 670 Therapien geplant (Praxis 1: 188; Praxis 2: 285; Praxis 3: 197). Die vierte Praxis hingegen behandelt nur Prostata- und Hodenkrebserkrankungen in geringerem Umfang (14 Therapien), auf deren Auswertung hier verzichtet wurde.

Daten zu allen geplanten und tatsächlich durchgeführten Therapien wurden mithilfe der Herstellungssoftware Zenzy™ als Microsoft Excel-Datenblatt exportiert. Dabei wurden der jeweils verordnete Wirkstoff und die geplante sowie die tatsächliche Dosierung erfasst (im Falle einer Absage oder Verschiebung 0 mg). Die Kosten der geplanten und durchgeführten Therapien wurden ebenfalls mit den aus Zenzy™ exportierten Daten berechnet. Nach gültiger Hilfstaxe wurden die Preise der Wirkstoffe sowie die Arbeitspreise und die Materialkosten (Infusionspumpen) – abzüglich MwSt. – erfasst (im Falle einer Absage oder Verschiebung 0 Euro) und summiert.

Da die Apotheke Zytostatika ausschließlich im Ad-hoc-Verfahren herstellt, sind die Kostensummen der geplanten Therapien mit Vortagsherstellung fiktiv. Sie entsprechen jedoch den Kosten, die die Krankenkassen für die Vortagsherstellung zu erstatten hätten.

Im Untersuchungszeitraum waren für die drei Praxen 670 Zubereitungen geplant. Lediglich 556 Zubereitungen wurden tatsächlich hergestellt, denn die Herstellung von 114 Zubereitungen wurde kurzfristig abgesagt oder ver­schoben. Bei 31 Zubereitungen wurde kurzfristig die Dosis geändert (Tab. 1). Der Anteil der Ausfälle und kurzfristigen Änderungen beläuft sich auf 21,6%. Dies bestätigt den ersten Teil der Hypothese (H 1a).

Die Summe der fiktiven Kosten bei einer Vortagsherstellung (geplante Therapien) beläuft sich über den Untersuchungszeitraum inklusive Wirkstoffkosten, Arbeitspreisen und Materialkosten (Infusionspumpen) abzüglich MwSt. auf 690.316,93 Euro. Die Kosten der tatsächlich hergestellten Zubereitungen (Ad-hoc-Herstellung) belaufen sich auf 599.599,29 Euro. Somit ergibt sich eine Differenz zwischen den Kosten einer Vortagsherstellung und den Kosten einer Ad-hoc-Herstellung von 90.717,64 Euro, was einer Kosten­reduktion um 13,14% gleichkommt. Anders betrachtet wären die entstandenen Kosten bei der Vortagsherstellung im untersuchten Zeitraum um 15,13% höher gewesen als die durch die Ad-hoc-Herstellung realisierten Kosten (Abb. 1).

Inferenzstatistische Ergebnisse

Zur inferenzstatistischen Prüfung der deskriptiven Ergebnisse wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung berechnet [2]. Der Test prüft, inwiefern die Differenz zwischen den fiktiven Kosten einer (fiktiven) Vortagsherstellung und einer Ad-hoc-Herstellung statistisch ­signifikant ist. Da bei großen Stichproben auch inhaltlich kleine Effekte sehr schnell signifikant werden [2], wurde zur Bestimmung der Effektstärke das partielle Eta-Quadrat (η²_p) herangezogen. Die Analysen ergaben einen hoch­signifikanten Unterschied zwischen Vortags- und Ad-hoc-Herstellung:

F(1,669) = 48.546; p = 0,000.000.000.007.740.8

Damit liegt die Wahrscheinlichkeit, dass dieser Effekt auf zufälligen Variationen im Aufkommen von Therapieänderungen basiert, bei unter 0,001%. Mit Blick auf die gängigen Konventionen [3, 8] indiziert das partielle Eta-Quadrat von η²_p = 0,068 einen mittelgroßen Effekt (d. h. Unterschied zwischen Vortags- und Ad-hoc-Herstellung). Dies bestätigt den zweiten Teil der Hypothese (H 1b).

In einem weiteren Schritt wurde geprüft, ob es bei den drei Praxen Unterschiede bezüglich Kostenersparnis durch die Ad-hoc-Herstellung gibt. Dazu wurde eine zweifaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung (Faktor 1: Kostenveränderung; Faktor 2: Praxen) berechnet (Tab. 2). Hier ergab sich keinerlei signifikante Interaktion zwischen beiden Faktoren:

F(2,667) = 0,275; p = 0,760004; η²_p = 0,001

Die Kostenersparnis durch die Ad-hoc-Herstellung war also bei den drei Praxen annähernd gleich.

Diskussion

Die vorliegende Studie zeigt, dass die Ad-hoc-Herstellung von Zytostatika kostengünstiger ist als die Vortagsherstellung. Bei kurzfristigen Ausfällen entstehen keine unnötigen Kosten durch hergestellte und nicht verwendete Medikamente. Kurzfristige Änderungen können berücksichtigt werden, was ebenfalls Kosten einspart. Im Untersuchungszeitraum wurden knapp 22% der geplanten Therapien kurzfristig durch die behandelnden Ärzte geändert, dieser Anteil war in den drei Praxen annähernd gleich. Durch die Ad-hoc-Herstellung wurden 13,14% der Kosten der (fiktiven) Vortagsherstellung gespart. Die Ad-hoc-Herstellung kann somit nicht als unwirtschaftlich bezeichnet werden.

In Deutschland wurden im Jahr 2016 onkologische Zubereitungen für die ambulante Therapie im geschätzten Wert von ca. 4 Mrd. Euro umgesetzt (s. o.). Zahlen über die Anteile der Vortags- und der Ad-hoc-Herstellung gibt es nicht. Nimmt man an, dass alle Zubereitungen am Vortag hergestellt wurden, und rechnet man die Ergebnisse dieser Studie hoch, hätten durch die Ad-hoc-Herstellung etwa 600 Mio. Euro gespart werden können.

Es kann allerdings die Frage gestellt werden, ob die flexible Ad-hoc-Herstellung die Onkologen dazu verleitet, kurzfris­tige Änderungen anzuordnen. Wenn dies zuträfe, wäre es nur positiv zu bewerten. Zum einen kann der behandelnde Onkologe die Therapie schnell optimieren. Zum anderen entstehen dadurch keine Mehrkosten.

Weil einige Krankenkassen die Zytostatikaherstellung ­öffentlich ausschreiben, haben in letzter Zeit einige Apo­theken die Herstellung aufgegeben (Ausdünnung der Versorgungsstruktur). Längere Wegezeiten (> 30 Minuten) ­zwischen Apotheke bzw. Lohnherstellungslabor und Praxis werden häufiger. Daher darf bezweifelt werden, ob eine ­größer angelegte Studie dieser Art durchführbar wäre. Schließlich hätten weder Ärzte noch beteiligte Apotheken und Lohnhersteller ein Interesse daran, zu dokumentieren, dass sie durch ihre Arbeitsweise (also die Vortagsherstellung) vermeidbare Kosten verursachen.

Schlussfolgerung

Diese Untersuchung erschien notwendig, da in der Literatur keine Hinweise zur Wirtschaftlichkeit der Ad-hoc-Herstellung von onkologischen Zubereitungen in Deutschland gefunden wurden. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass die Ad-hoc-Herstellung aufgrund ihrer Flexibilität eine optimale Therapie der Patienten ermöglicht und kostengünstiger ist als die Vortagsherstellung. Unseres Erachtens sollten die Krankenkassen diese Ergebnisse bei der Entscheidungsfindung bezüglich der optimalen Versorgung ihrer Versicherten berücksichtigen. |