Gelenkschmerzen überwinden

Gelenkschmerzen können vielfältige Ursachen haben. Mit gezielten Fragen an den Patienten versuchen wir uns im HV ein genaueres Bild von den Beschwerden zu machen:

• Gibt es einen Auslöser, einen Unfall, eine Verletzung, die Ursache der Schmerzen ist?
• Ist das Gelenk auch angeschwollen, überwärmt?
• Treten die Schmerzen immer auf oder nur während der Bewegung oder am Anfang der Bewegung?
• Wie lange hat der Patient die Beschwerden schon? Wurde schon ein Arzt konsultiert?

Eine Ursache für Gelenkschmerzen kann das Vorliegen einer Gelenkarthrose sein. Bei einer degenerativen Arthrose wird die Knorpelschicht, die den Knochenenden aufgelagert ist, immer weiter abgebaut. Dieser Prozess kann so weit voran schreiten, dass der darunter liegende Knochen freigelegt wird („Knochenglatze“) und jede Bewegung schmerzhaft ist („es knirscht“).

Wenn abgeriebenes Knorpelmaterial in den Gelenkspalt gelangt, kann es dort eine Entzündungsreaktion verursachen. Dabei kommt es zu einer Schwellung und Überwärmung des Gelenks. Man spricht dann von einer aktivierten Arthrose. Grundsätzlich können alle Gelenke des Körpers von einer Arthrose betroffen sein. Am häufigsten tritt sie an Knie- und Hüftgelenken auf. Die Patienten klagen in der früheren Phase der Erkrankung nur gelegentlich über Schmerzen, zum Beispiel zu Beginn einer Bewegung (Anlaufschmerz) oder über Beschwerden nach größerer Belastung. Später, im fortgeschrittenen Stadium, vergeht der Schmerz beinahe gar nicht mehr und kann sogar die Nachtruhe beeinträchtigen.

Erstes Therapieziel: Schmerzlinderung

Die Therapie einer Arthrose hat als erstes die Reduktion der Schmerzen zum Ziel, bei Vorliegen einer Entzündung auch die Entzündungshemmung. Des Weiteren stehen der Erhalt und die Verbesserung von Funktion und Beweglichkeit der Gelenke im Vordergrund. Dafür ist eine langwierige Therapie nötig, die nur zu einem kleinen Teil aus der Einnahme von Arzneimitteln besteht. Mindestens genauso wichtig sind allgemeine Maßnahmen, die die Krankheitsprogression verlangsamen oder gar stoppen:

• Ernährungstherapie – Vermeidung von tierischen Fetten, Erhöhung des Anteils an ungesättigten Fettsäuren
• Abbau von Übergewicht
• Bewegungstherapie – gelenkschonende Sportarten wie Schwimmen, Aquagymnastik, Radfahren; Aufbau und Erhalt der gelenkstabilisierenden Muskeln
• Gehhilfe verwenden
• festes Schuhwerk, unter Umständen mit ausgleichenden Einlagen

Für die kurzzeitige schmerzstillende Therapie stehen in der Selbstmedikation die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac zur Verfügung. Zu beachten sind die Einhaltung der erlaubten Höchstdosen, die Kontraindikationen sowie die bestehenden Komedikationen beim Patienten (Tabelle 1).

Der Wirkeintritt kann durch Verwendung von Arzneiformen beschleunigt werden, die eine schnellere Freisetzung oder Resorption des Wirkstoffs erlauben (z. B. Ibuprofen als Lysin-Salz [Dolormin^® Filmtabletten]) oder die Einnahme von Flüssigkapseln (Ibuprofen, Diclofenac). Zu einer schnelleren Wirkung kommt es auch, wenn die Tabletten vor einer Mahlzeit mit einem großen Glas Wasser eingenommen werden.

Die Anwendungsdauer ist in der Selbstmedikation auf vier Tage begrenzt. Lediglich Dolormin^® GS mit dem Wirkstoff Naproxen erlaubt eine Einnahme für maximal sieben Tage bei Arthroseschmerzen. Kontraindiziert sind orale NSAR für Patienten mit Asthma, gastrointestinalen Blutungen oder Magengeschwüren und bei gleichzeitiger Therapie mit gerinnungshemmenden Präparaten. Das relative Risiko für gastrointestinale Komplikationen ist für Naproxen am höchsten: Naproxen > Diclofenac > Ibuprofen.

Immer wieder im Fokus von Diskussionen steht das kardiovaskuläre Risiko. Für Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II bis IV ist Diclofenac kontraindiziert. Auch alle anderen Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck, Myokardinfarkt, Diabetes) sollten um dieses – nach den Ergebnissen der WHI-Studie geringen Risikos – wissen (relatives Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen: Naproxen < Ibuprofen < Diclofenac).

Die geltende Therapieempfehlung aus dem Jahre 2008 nennt Paracetamol als Schmerzmittel der ersten Wahl für eine orale Schmerztherapie (Tageshöchstdosis 4 g für Erwachsene). Eine im Juni 2016 veröffentlichte Studie kommt jedoch zu dem Ergebnis, dass Paracetamol die Schmerzintensität bei arthrosebedingten Schmerzen nicht stärker reduziert als Placebo [1]. Für einen Therapieversuch spricht das günstige Nebenwirkungsprofil innerhalb des therapeutischen Dosisbereichs, dagegen jedoch auch die fehlende antiphlogistische Wirkung.

Ergänzend: orale Phytopharmaka

Die Wurzel der afrikanischen Pflanze Harpagophytum procumbens (Teufelskralle) zeigt antiphlogistische, analgetische und abschwellende Wirkungen. Deshalb empfiehlt auch die europäische Arzneimittelagentur EMA den Einsatz entsprechender Pflanzenextrakte zur unterstützenden Behandlung bei degenerativen Gelenkerkrankungen. Ein untersuchter ethanolischer Wurzelextrakt zeigte in vitro eine hemmende Wirkung auf die Freisetzung verschiedener inflammatorischer Zytokine, Prostaglandine und der Cyclo­oxygenase (COX). Empfohlen wird die Einnahme eines standardisierten Drogenextraktes (Trockenextrakt aus Teufelskrallenwurzel 4,4 - 5:1; Auszugsmittel Ethanol 60 Vol%), wie er in zahlreichen Arzneimitteln in Deutschland Verwendung findet (z. B. Teltonal^®, Teufelskralle-ratiopharm^®). Eingenommen wird zweimal täglich eine Tablette entsprechend 480  mg Trockenextrakt. Die Anwendungsdauer ist grundsätzlich nicht beschränkt. Sie richtet sich nach dem Ansprechen auf die Therapie und deren Verträglichkeit. Als Nebenwirkungen können Magenbeschwerden auftreten.

In der Laienpresse werden vermehrt homöopathische Arzneimittel wie RubaX^® (Tropfen oder Tabletten) beworben, denen stark schmerzlindernde und entzündungshemmende Eigenschaften bei Gelenkschmerzen zugesprochen werden. Klinische Studien, die diese Wirkungen belegen, fehlen.

Es gibt vielfältige Bemühungen, die antioxidativen Eigenschaften weiterer Pflanzenextrakte für die Therapie bei degenerativen Gelenkerkrankungen zu nutzen (z. B. von Curcuma longa, Weihrauch oder Hagebutte). Die Studienergebnisse sind teilweise vielversprechend, erlauben aber noch keine eindeutige Empfehlung ihres Einsatzes. Standardisierte und zugelassene Arzneimittel fehlen bisher.

Alternativ: Creme oder Pflaster

Die lokale Behandlung von schmerzenden Gelenken mit Einreibungen oder auch Pflastern ist eine geeignete Alternative zur oralen Anwendung von Schmerzmitteln. Insbesondere die geringere Rate an systemischen Nebenwirkungen spricht für ihren Einsatz. Es stehen nicht-verschreibungspflichtige Präparate mit den Wirkstoffen Diclofenac und Ibuprofen und verschreibungspflichtige Arzneimittel u. a. mit Ketoprofen zur Verfügung. Für diese Wirkstoffe wurde in einem Cochrane Review [3] aus dem Jahre 2015 ein entsprechender Wirksamkeitsnachweis gegenüber Placebo belegt. Es war viele Jahre umstritten, ob die Wirkstoffe aus topischen Zubereitungen in messbarer Konzentration in die entzündeten Areale der Gelenke penetrieren können. Vielmehr wurde der positive Effekt der Massage beim Einreiben zugesprochen. Im oben genannten Review wurde eine Schmerzreduktion um die Hälfte bei sieben bzw. acht von zehn Patienten (je nach Wirkstoff) gegenüber Placebo ermittelt. Dic­lofenac aus einer Gelformulierung schnitt dabei am besten ab. Diese Befunde sprechen also durchaus für eine Berechtigung der topischen Therapie bei Gelenkschmerzen.

Die Zubereitungen werden in der Regel drei- (Ibuprofen) bis viermal (Diclofenac) täglich dünn aufgetragen und leicht einmassiert. Voltaren Schmerzgel^® forte muss aufgrund seiner hohen Wirkstoffkonzentration nur zweimal täglich angewendet werden. Zu beachten sind jedoch auch hier die Tageshöchstdosen für die einzelnen Wirkstoffe (addiert aus oraler und topischer Anwendung!). Keine der Zubereitungen darf auf offenen oder entzündeten Hautstellen angewendet werden. Soll das schmerzende Gelenk mit einem Verband versehen werden, muss nach dem Auftragen von Creme und Gel einige Minuten gewartet werden. Der Verband sollte aus einem luftdurchlässigen Gewebe bestehen. Ein Okklusivverband würde die Resorption der Wirkstoffe fördern, sodass die Gefahr für unerwünschte Wirkungen steigt. Die Anwendungsdauer ist für topische Zubereitungen auf die Dauer von ein bis drei Wochen beschränkt.

Eine weitere Möglichkeit, Diclofenac lokal zu applizieren, ist die Anwendung von wirkstoffhaltigen Pflastern (z. B. Voltaren^® Wirkstoff Pflaster). Die Pflaster bestehen aus einem textilen Gewebe, auf das die Wirkstoffzubereitung aufgebracht ist. Sie sind sehr elastisch bei gleichzeitig guter Haftfähigkeit, sodass die Applikation auch auf bewegten Gelenken gut gelingt. Gegebenenfalls fixiert man das Pflaster mit einer elastischen Binde oder einem Netzverband. Diclofenac wird langsam und kontinuierlich in einem Zeitraum bis zu 24 Stunden aus der Pflastermatrix freigesetzt und erzielt dabei im behandelten Gewebe höhere Wirkstoffkonzentrationen als aus halbfesten Zubereitungen. Daraus resultieren eine effektive Schmerzlinderung und eine gute antientzündliche Wirkung. Ein bis maximal zwei Pflaster dürfen pro Tag aufgeklebt werden. Die Behandlungsdauer sollte zwei Wochen nicht überschreiten.

Pflanzliche Präparate zur lokalen Anwendung

Beinwellwurzelextrakt aus Symphytum officinale ist ein gut untersuchter Drogenextrakt, der nach den Ergebnissen einer Studie bei Patienten mit Kniegelenkarthrose schmerz­lindernd und funktionsverbessernd wirkt. Kytta^®Schmerzsalbe wird zwei- bis viermal täglich auf das schmerzende Gelenk aufgetragen. Eine Beschränkung der Anwendungsdauer gibt es nicht. Der verwendete Drogenextrakt ist durch ein Spezialverfahren weitestgehend Pyrrolizidinalkaloid-frei und gilt diesbezüglich als toxikologisch unbedenklich. Eine Anwendung darf jedoch nur auf intakter Haut erfolgen. Die Verwendung als Salbenverband ist ebenfalls möglich. Im Gegensatz zu Formulierungen mit Ibuprofen oder Diclofenac, die jeweils erst für Jugendliche ab 14 bzw. 15 Jahren zugelassen sind, kann Kytta^®Salbe bei Kindern ab drei Jahren angewendet werden. Alternativ wird mit Traumeel^® eine homöopathische Zubereitung zur Anwendung nach traumatischen Verletzungen angeboten.

Ist das schmerzende Gelenk nicht akut entzündet, kann eine Behandlung mit wärmenden Salben oder Pflastern mit Cayenne-Pfeffer (z. B. Finalgon CPD^® Wärmecreme) erwogen werden. Interessant ist der duale Wirkmechanismus des Hauptinhaltstoffes Capsaicin: Zum einen besitzt Capsaicin stark durchblutungsfördernde Eigenschaften, sodass daraus eine spürbare Wärmeentwicklung am Applikationsort resultiert. Außerdem gilt Capsaicin als Neuromodulator für Nozi­rezeptoren: Beim Auftragen der Substanz werden die Nozi­rezeptoren anfänglich übererregt, in der Folge dann aber desensibilisiert, sodass die Weiterleitung von Schmerzimpulsen vermindert wird. Capsaicin hat damit also auch analgetische Eigenschaften. Zubereitungen mit Capsaicin oder Analoga dürfen nur auf intakter Haut verwendet werden. Nach dem Eincremen müssen sehr gut die Hände gewaschen werden. Bei empfindlichen Personen kann es zu Reaktionen auf der Haut kommen.

Glucosamin und Chondroitinsulfat

Glucosamin und Chondroitinsulfat sind physiologische Bestandteile des Knorpels. Sie kommen entweder als Einzelsubstanzen oder auch in Kombinationspräparaten zum Einsatz. Ihre Wirksamkeit ist umstritten. In einer Doppelblindstudie mit 606 Patienten wurde mit einer Kombination aus Glucosamin und Chondroitinsulfat eine Schmerzreduktion in der gleichen Größenordnung wie unter 200 mg Celecoxib erzielt [6]. In einer Langzeitnachbeobachtungsstudie über sechs Jahre wurden die langfristigen strukturmodifizierenden Effekte einer solchen Kombination auf das Kniegelenk gezeigt. Der Verlust an Knorpelsubstanz war unter Therapie mit den Chondroprotektiva signifikant geringer als ohne Therapie [7].

In Deutschland sind zahlreiche Kombinationspräparate als Nahrungsergänzungsmittel im Handel. Monopräparate mit Glucosamin sind als Arzneimittel zugelassen (Voltaflex^®, dona^® Filmtabletten). Die empfohlene Dosierung beträgt 1500 mg Glucosamin pro Tag (plus 800 mg Chondroitin­sulfat, wenn die Wirkstoffe kombiniert gegeben werden).

Abgrenzung zum Arztbesuch

Berichtet der Patient über Schmerzen in mehreren, eventuell auch kleinen Gelenken (z. B. Fingergrundgelenke) oder an Gelenken verschiedener Extremitäten und sind diese Schmerzen auch von einem allgemeinen Krankheitsgefühl begleitet (Schwäche, Müdigkeit), sollte der Patient gleich an einen Arzt verwiesen werden. Durch Blutuntersuchungen kann auch der Hausarzt eine erste Diagnostik in Richtung Rheuma anstoßen. Die Behandlung einer rheumatoiden Arthritis sollte durch den Facharzt erfolgen. Für den Krankheitsverlauf dieser Autoimmunerkrankung ist es jedoch entscheidend, dass sie so zeitig wie möglich erkannt und die sogenannte Basistherapie eingeleitet wird. So können am effektivsten Zerstörungen am Gelenk verhindert werden. |