Sekundärprävention mit Vorapaxar

Der Ausschuss für Humanarznei­mittel (CHMP) der EMA hatte im ­November 2014 die Zulassung von Vorapaxar empfohlen, in den USA ist sie bereits im Mai 2014 erfolgt. Für Europa ist der Einsatz in Kombination mit Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel zur Reduktion atherothrombotischer Ereignisse bei Erwachsenen mit einem Herzinfarkt in der Anamnese geplant. Vorapaxar ist der erste Vertreter der Antagonisten am Protease-aktivierten Rezeptor 1 (PAR-1). PAR-1-Rezeptoren befinden sich auf Thrombozyten und werden durch Thrombin aktiviert, Vora-paxar hemmt damit deren Aggregation. In der Phase-III-Studie TRA2P–TIMI50 (the Thrombin-Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events trial) wurde Vorapaxar gegen Placebo (jeweils zusätzlich zu ASS oder Clopidogrel) an 26.449 Patienten mit Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder einer PAVK in der Anamnese geprüft. Wegen eines erhöhten Risikos für intrakranielle Blutungen brach man jedoch die Behandlung der Patienten mit einem vorangegangenen Schlaganfall nach zwei Jahren ab, und der primäre Endpunkt wurde neu definiert als Kombination aus Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärem Todesfall. Nach drei Jahren hatte Vorapaxar bei den verbliebenen Patienten im Vergleich mit Placebo das relative Risiko signifikant gesenkt. Diesem Nutzen steht jedoch ein ­erhöhtes Risiko für moderate bis schwere Blutungen gegenüber. Bei Hirnblutungen war das absolute Risiko unter Vorapaxar doppelt so hoch. Dies wird von einigen Experten kritisch gesehen. In einem Meinungsbeitrag im Fachblatt JAMA Internal Medicine vertreten beispielsweise zwei US-amerikanische Kardiologen die Ansicht, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht eindeutig zugunsten von Vorapaxar ausfällt. Die FDA hat dieser Problematik mit einem umrahmten Warnhinweis (boxed warning) Rechnung getragen. So darf Vorapaxar unter anderem nicht bei Patienten mit einem Schlaganfall, einer transienten ischämischen Attacke (TIA) oder einer Hirnblutung in der Vorgeschichte eingesetzt werden. |