Wenn wir erklimmen schwindelnde Höhen …

Hoch hinaus – das wollen immer mehr Menschen. Da genügt schon der Blick auf das riesige Basislager unterhalb des Mount Everest. Aber auch, wenn es nicht auf über 8000 Höhenmeter gehen soll: Schon ab 2500 Metern können bei Gesunden Probleme auftreten. Und je höher es hinaufgeht, umso größer ist die Gefahr einer Höhenkrankheit. Die genaue Pathophysiologie der Höhenkrankheit ist komplex und nur unvollständig verstanden. Eine zentrale Rolle spielt jedoch das Ausmaß der höhenbedingten Hypoxie mit einer Unterversorgung des Gehirns und anderer Körpergewebe mit Sauerstoff. Denn je höher man klettert, umso mehr fällt der Luftdruck, und damit auch der Sauerstoffpartialdruck. Auf die Hypoxämie reagiert der Organismus mit Hyperventilation (Cave: respiratorische Alkalose) und einen Anstieg des pulmonal-arteriellen Drucks.

ABK – HACE – HAPE

Drei Formen der Höhenkrankheit lassen sich unterscheiden: die akute Bergkrankheit (ABK), das Höhenhirnödem und das Höhenlungenödem.

Bei der akuten Bergkrankheit (ABK) können die ersten Symptome bei gesunden Erwachsenen ab einer Höhe von 2000 bis 2500 Metern auftreten mit einer Latenzzeit von etwa vier bis sechs Stunden nach Erreichen des Höhenniveaus. 10 bis 20% der nicht akklimatisierten Menschen entwickeln eine AKB nach Aufstieg auf 2500 bis 3000 Metern, bei einer Höhe über 4000 Meter kann es 80% treffen. Leitsymptom ist der Kopfschmerz, begleitet von Übelkeit, Appetitlosigkeit, Leistungsabfall, allgemeines Krankheitsgefühl, Schlaflosigkeit und einer Beschleunigung des Ruhepulses. Auch periphere Ödeme können sich manifestieren. Wird ­dennoch weiter aufgestiegen, verstärkt sich die Symptomatik.

Das Höhenhirnödem (high altitude cerebral edema, HACE) ist die gefährlichste Form der akuten Höhenkrankheit und eine lebensbedrohliche Komplikation, der in aller Regel, aber nicht zwingend, therapierefraktäre Symptome einer schweren akute Bergkrankheit vorausgehen. Vermutet wird, dass es durch die rasch einsetzende Hypoxämie zu einer Zunahme des zerebralen Blutflusses und des zerebralen Blutvolumens kommt sowie zu einer zunehmenden Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke. Das Gehirn schwillt an. Der intrakranielle Druck steigt. Leitsymptom ist die Rumpfataxie: Der Patient zeigt Unsicherheiten im Sitzen und Stehen und tendiert dazu, zur Seite oder nach hinten zu fallen. Hinzu kommen Bewusstseinsstörungen, die innerhalb von Stunden in ein Koma übergehen können. Tod durch Einklemmung des Hirnstamms als Folge der Hirnschwellung kann innerhalb von 24 Stunden nach Krankheitsbeginn auftreten. Ein Höhenhirnödem kommt nahezu ausschließlich nach mindestens zweitägigem Aufenthalt in Höhen über 4000 Metern vor. Die Prävalenz wird in Höhenlagen zwischen 4000 und 5000 Metern auf 0,5 bis 1% geschätzt. Ist kein rechtzeitiger Transport in tiefere Lagen möglich, beträgt die Letalität 100%. Nicht selten ist das Höhenhirnödem mit einem Höhenlungenödem kombiniert und verläuft dann besonders dramatisch.

Das Höhenlungenödem (high altitude pulmonary edema, HAPE) tritt innerhalb der ersten zwei bis vier Tage nach Erreichen von Höhen über 2500 Metern auf. Anders als beim HACE gehen meist keine ABK-Symptome voraus. Ursache ist ein erhöhter pulmonal-arterieller Druck mit einem übersteigerten Anstieg im Bereich des pulmonalen Gefäßbettes. Es tritt vermehrt Flüssigkeit aus den Lungengefäßen ins Lungengewebe, was den Gasaustausch weiter beeinträchtigt und den Sauerstoffmangel verstärkt. Eine genetische Disposition wird diskutiert. Frühe Symptome eines Höhenlungenödems ist ein übermäßiger Leistungsverlust während des Aufstiegs, häufig begleitet von Dyspnoe und, zunächst, trockenem Husten. Ohne Abstieg oder gar weiterem Aufstieg entwickeln sich Ruhedyspnoe, Orthopnoe, blutiges Sputum, Zyanose und Rasselgeräusche. Ähnlich wie HACE entwickelt sich HAPE meist nach sehr raschem Aufstieg auf Höhen über 4000 Metern.

Wer ist gefährdet?

Das Risiko, eine Höhenkrankheit im Zuge einer Bergwanderung zu entwickeln, hängt von verschiedenen Faktoren ab: der geplanten Höhe, der Aufstiegsgeschwindigkeit, der Akklimatisation und der individuellen Prädisposition. Eine besondere Anfälligkeit kann bei gesunden Erwachsenen allerdings nur durch eine frühere Höhen-Exposition erkannt werden. Jemand, der einmal höhenkrank war, wird mit großer Wahrscheinlichkeit bei erneutem Anstieg wieder höhenkrank werden. Risikofaktoren sind nicht bekannt. Raucher sind nicht mehr gefährdet wie Nicht-Raucher, gesunde ältere Menschen nicht mehr wie Jugendliche, aber auch wer körperlich fit ist, ist nicht vor einer Höhenkrankheit geschützt.

Prophylaxe: langsamer Höhengewinn

Trigger Nummer 1 für eine Höhenkrankheit ist der zu rasche Aufstieg. Entsprechend lautet die Prophylaxemaßnahme Nummer 1: langsamer Höhengewinn. Bei Anfälligkeit für eine ABK sollten ab einer Höhe von 2500 Metern täglich nicht mehr als 400 bis 500 Höhenmeter bezwungen werden. Bei Anfälligkeit für HACE oder HAPE sollte die Übernachtungshöhe oberhalb 2500 Metern täglich um höchstens 300 bis 350 Meter gesteigert werden. Liegt das Ziel über 4000 Höhenmetern ist ein mehrtägiger Anstieg empfehlenswert, oder eine gute Vorakklimatisierung, etwa mit Übernachtungen in hohen Alpenregionen. Wer sich in den Alpen per Bergbahn auf 3000 Meter fahren lässt – und nicht weiter ansteigt – entwickelt meist nur leichte ABK-Symptome. Aber auch hier gilt: anfällige Personen sollten solche schnellen Aufstiege meiden. Beherzigt werden sollte zudem

Acetazolamid ja, Ginkgo nein

Indiziert ist eine medikamentöse Prophylaxe nur, wenn bei bekannter Anfälligkeit kein langsamer Aufstieg oder eine Vorakklimatisierung möglich ist. Beliebt unter Bergsteigern, aber nicht zugelassen für diese Indikation, ist der Carboanhydrasehemmer Acetazolamid. Eine Metaanalyse [Kayser B et al. High Altitude Medicine & Biology 2012;13:82-92], die 24 Studien mit insgesamt knapp 2000 Probanden auswertete, zeigte, dass Acetazolamid das Risiko je nach Dosis zwischen 45% bei 250 mg/d und 55% bei 750 mg/d senken kann (NNT etwa 6). Polyurie und Geschmacksstörungen treten in Dosen ab 500 mg auf, während Parästhesien dosisunabhängig beobachtet werden. Dagegen widerlegte eine Doppelblindstudie die Vermutungen, dass Ginkgo biloba vor Höhenkrankheit schützt. Knapp 500 Personen, die im Himalaya von 4300 auf 5000 Meter wanderten, erhielten entweder Ginkgo-biloba-Extrakt, Acetazolamid, die Kombination oder Placebo. Acetazolamid war Placebo signifikant überlegen, während Ginkgo biloba nicht besser wirkte als Placebo [Gertsch J et al. BMJ 2004;328:797].

Bei Frühzeichen einer akuten Bergkrankheit …

… sollte ein Ruhetag eingelegt werden. Ohne weitere Höhenzunahme über 24 bis 48 Stunden kommt es meist zu einer Akklimatisation. Für die Therapie des oft starken Kopfschmerzes werden 600 mg Ibuprofen empfohlen. Verschwinden die Symptome spontan und vollständig, kann nach 24 bis 48 Stunden weiter aufgestiegen werden. Halten sie jedoch an, sollte auf den weiteren Aufstieg verzichtet werden, da eine Verschlechterung bis hin zur Entwicklung eines Höhenhirnödems droht.

… wenn sich Warnzeichen (siehe Kasten „Sollte jeder Bergsteiger kennen ...“, B) für eine schwere ABK, ein beginnendes Höhenhirnödems oder Höhenlungenödem zeigen. Ein Warten auf gleicher Höhe ist gefährlich, auch, wenn „nur“ noch übernachtet werden soll. Der Betroffene sollte aber niemals ohne Begleitung auf den Weg nach unten geschickt werden! Bei Alarmsymptomen wie Verwirrtheit (siehe Kasten „Sollte jeder Bergsteiger kennen ...“, C) besteht akute Lebensgefahr. Die effektivste Maßnahme: sofortiger Abstieg, besser noch Abtransport. Dies hat absolute Priorität. Ergänzend oder überbrückend ist eine Stabilisierung des Zustands erforderlich mit Sauerstoffbeatmung oder durch Erhöhung des atmosphärischen Drucks in tragbaren Drucksäcken. Bei schwerer akuter Bergkrankheit und beim Höhenhirnödem sind Steroide indiziert, die jedoch beim Höhenlungenödem nicht helfen. Hier ist Nifedipin 60 mg retard/d am besten etabliert. Ebenfalls eingesetzt werden Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmer wie Tadalafil 2 x 10 mg/d.

Cave Hypertoniker

Ein Aufenthalt schon in mittleren Höhen über 2000 Meter erfordert vom Herz-Kreislauf-System Anpassungsvorgänge, die mit einem deutlich stimulierten Sympathikotonus einhergehen. Einen Aufenthalt in einer Höhe bis zu 1000 m bewertet die Deutsche Hochdruckliga als unproblematisch. Schon in höheren Lagen kann es kritisch werden, vor allem, wenn der Blutdruck nicht gut eingestellt ist. Höhen bis 2500 Meter lassen sich bei gut kontrollierter Hypertonie erklimmen. In noch größerer Höhe sollten sich Patienten mit Hypertonie eher kurz aufhalten und Anstrengung vermeiden. Höhen über 3500 Metern sollten gemieden werden, insbesondere wenn der Blutdruck nicht optimal eingestellt ist (www.hochdruckliga.de/urlaub-zeit-zum-leben.html). Zur Höhentoleranz bei vorbestehenden kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen geben Schommer und Bärtsch folgende Empfehlungen: Keine Höhenaufenthalte über 2000 Meter

• bis drei Monate nach Herzinfarkt, zerebrovaskulärem Insult, ICD-Implantation, Thromboembolie,
• bei instabiler Angina pectoris,
• vor geplanter Koronarintervention,
• bei Herzinsuffizienz NYHA > II, kongenitalen zyanotischen und schweren nicht-zyanotischen Vitien,
• bei pulmonaler arterieller Hypertonie, exazerbierter oder schwerer COPD (GOLD-Stadium III bis IV); FEV₁ < 1 l/s; unkontrolliertes Asthma.

Als vertretbar gelten dagegen Höhenaufenthalte zwischen 2000 und 3000 Metern unter anderem bei asymptomatischer oder stabiler KHK sowie für Patienten mit COPD oder Asthma, die unter Medikation stabil sind und über altersentsprechende gute Leistungsfähigkeit verfügen.

Potenziell lebensbedrohlich: Hypothermie und Hyperthermie

Wer Berge erklimmt, muss sich aber nicht nur vor Höhenkrankheit schützen. Auch Hyperthermie und Hypothermie können den Spaß am Berg erheblich beeinträchtigen und, in ihren extremen Ausprägungen, lebensbedrohlich werden. Entscheidend ist es, trotz körperlicher Anstrengung bei jeder Wetterlage Wärmeproduktion und Wärmeabgabe im Gleichgewicht zu halten. Eine Unterkühlung (Körpertemperatur < 35 °C) – Folge einer Zentralisation des Kreislaufs mit Absinken der Kerntemperatur – droht vor allem bei großer Anstrengung und wechselnden Wetterbedingungen mit Wind und Nässe. Sie zeigt sich zunächst durch Zittern, Schüttelfrost und Fieber. Euphorie und Benommenheit können hinzukommen. Sinkt die Körpertemperatur auf 30 °C und weniger, tritt Bewusstlosigkeit ein, ab 28 °C besteht das Risiko für tödliches Kammerflimmern. Schweißausbrüche, Kopfschmerzen und Übelkeit sind dagegen Hinweise auf eine Überhitzung, meist Folge von Wasser- und Salzmangel (unzureichendes Trinken, Durchfall, starkes Schwitzen). Es droht ein Hitzschlag, bei dem die Körpertemperatur auf über 40 °C ansteigen kann und der sich mit Krampfanfällen bis hin zum Koma entwickeln kann.

Richtige Kleidung – am besten im „Zwiebellook“

Um Hyper- und Hypothermie zu vermeiden, ist richtige Outdoor-Kleidung notwendig. Sie sollte Nässe von außen schwer aufnehmen und Nässe von innen, etwa durch Schwitzen, schnell nach außen abgeben. Durchschwitzen von innen ist zu vermeiden. Kunstfaserstoffe haben sich hier etabliert. Mittels „Zwiebelprinzip“ ist eine schnelle Anpassung der Kleidung an die Wetterverhältnisse möglich.

Bei einer Unterkühlung sollte nasse oder feuchte Kleidung durch trockene Kleidung ersetzt werden. Warme und gesüßte Getränke unterstützten das allmähliche Erwärmen ebenso wie Decken und Plastikplanen. Generell sollten ausreichend Flüssigkeit und Kohlenhydrate zur Stabilisierung zugeführt werden. Alkohol ist tabu! Bei Touren in der Kälte empfehlen sich Handschuhe, am besten Fäustlinge. Das Gesicht sollte besser am Abend als am Morgen gewaschen werden und mit einer Fettcreme geschützt werden.

Gegen Hitzeerschöpfung hilft ausreichende Zufuhr mineralsalzreicher Flüssigkeit, möglichst drei Liter am Tag – auch ohne Durstgefühl! Langes Stehen in Sonne und Hitze ist zu vermeiden. Bei einem Hitzschlag sollte der Patient in eine kühle Umgebung gebracht werden und durch äußere Kühlmaßnahmen gekühlt werden. Generell aber ist eine sehr starke körperliche Anstrengung in warmen Klimazonen möglichst zu meiden. |