Reisepharmazie

Erst Impfen, dann Reisen

Gut vorbereitet in Risikogebiete reisen

Von Carolina Kusnick | Eigentlich sollte jeder regelmäßig seinen Impfstatus überprüfen. Eine bevorstehende Urlaubsreise kann dazu ein guter Anlass sein, denn bei Reisen in tropische Länder sollte ein guter Impfschutz selbstverständlich sein. Zumal einige Länder bei der Einreise oder einem Transit bestimmte Impfungen vorschreiben. Dazu zählen zum Beispiel die Gelbfieber-Impfung oder die Polio-Impfung.

Gerade den Standardimpfungen, die die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIK) empfiehlt, sollte beim Blick in den Impfpass Aufmerksamkeit geschenkt werden. Dazu zählen Impfungen zum Schutz vor Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Pneumokokken, Masern, Influenza und Poliomyelitis. Daneben gibt es die Empfehlungen für Reisen in Risikogebiete. Dazu zählen Impfungen gegen Typhus, Virushepatitis, Gelbfieber, Meningokokken, Tollwut, Japanische Enzephalitis, Malaria und Denguefieber. Aktuelle Informationen zu Einreisevorschriften finden Sie auf den Internetseiten des Auswärtigen Amtes: www.auswaertiges-amt.de.

Typhus

Typhus kommt vor allem in Ländern vor, in denen die hygienischen Verhältnisse unzureichend sind. Als Risikogebiet gilt Südostasien, besonders Indien und Nepal. Der Erreger Salmonella typhi wird fäkal-oral übertragen, er gelangt mit dem Stuhl von frisch erkrankten Personen oder von gesunden Dauerausscheidern in die Umwelt, in das Wasser oder Lebensmittel. Etwa sechs bis 30 Tage nach der Ansteckung kann es zu hohem, ansteigendem Fieber kommen, Kopfschmerz, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Mattigkeit begleiten es. In Deutschland stehen zwei Impfstoffe zur Verfügung: Der oral applizierbare Lebendimpfstoff Typhoral^® (zugelassen ab dem 2. Lebensjahr) und parenteral applizierbare Totimpfstoffe Typherix^® und TyphimVi^® (zugelassen ab dem 3. Lebensjahr). Allerdings ist der Schutz durch die Impfung begrenzt. Es sprechen nur ca. 70% der Geimpften an. Der orale Impfstoff schützt mindestens ein Jahr, der parenterale Schutz hält zwei bis drei Jahre, bevor er aufgefrischt werden muss.

Virushepatitis

Hepatitis A ist weltweit verbreitet, besonders in den Tropen, aber auch im Mittelmeerraum. Die Viren werden über den Darm ausgeschieden. Eine Infektion wird von Mensch zu Mensch durch engen sozialen Kontakt, durch Nahrung (z. B. Muscheln), durch infiziertes Wasser oder nicht gekochte Speisen direkt übertragen. Hepatitis-A-Impfstoffe (HAVpur^®, Havrix^®, Vaqta^®) sind Totimpfstoffe. Es sind zwei Impfungen je nach Präparat im Abstand von sechs bis zwölf Monaten notwendig. Der Schutz hält mindestens 25 Jahre.

Auch Hepatitis B ist weltweit verbreitet, besonders in den Tropen. Sie gilt als eine der häufigsten Infektionskrankheiten überhaupt. Das Virus erreicht insbesondere im Blut eine hohe Konzentration, sodass bereits kleinste Mengen Blut das Virus übertragen können, wenn es über – auch geringfügige – Verletzungen der Haut oder Schleimhaut in den Körper gelangt. Es ist zudem auch in Speichel, Tränenflüssigkeit, Sperma oder Vaginalsekret enthalten. Eine sexuelle Übertragung wird für bis zu 70% der Neuinfektionen verantwortlich gemacht.

Es stehen Totimpfstoffe zur Verfügung (Engerix^®, HBVvaxpro^®), die in drei Teilimpfungen appliziert werden, die ersten beiden im Abstand von vier bis sechs Wochen, die dritte nach einem halben bis einem Jahr. Nach Angaben des RKI sind keine weiteren Auffrischimpfungen erforderlich.

Die Impfung gegen Hepatitis A und Hepatitis B ist durch einen Kombinationsimpfstoff möglich (Twinrix^®), der wegen der Hepatitis-B-Komponente dreimal verimpft werden muss.

Cholera

Eine der bekanntesten bakteriellen Reisekrankheiten ist die Cholera. Überträger dieser Darminfektion ist das Cholera-Bakterium (Vibrio cholerae). Eine Infektion erfolgt meist über Trinkwasser oder Lebensmittel, die mit den Darmausscheidungen eines an Cholera Erkrankten oder eines Bakterien-Ausscheiders verunreinigt sind. Ansteckungen von Mensch zu Mensch sind selten, aber bei direktem Kontakt mit Patienten oder ihren Ausscheidungen möglich. Infizieren sich viele Menschen an einer kontaminierten Wasserquelle, z. B. nach Naturkatastrophen, so kann eine Cholera-Epidemie ausbrechen. Die Symptome reichen von mildem Erbrechen und Durchfall bis zu schwerem Brechdurchfall und starken Bauchkrämpfen. In Deutschland gibt es nur einen Cholera-Impfstoff (Dukoral^®). Die Schluckimpfung wird in zwei Teilimpfungen, am Tag 0 und am Tag 7 bis 42, genommen. Der Schutz beginnt eine Woche nach der zweiten Teilimpfung. Die Dauer des Impfschutzes variiert mit dem Alter und beträgt bei Kindern sechs Monate und bei Erwachsenen zwei Jahre.

Dengue-Fieber

Eine medizinisch bedeutende, durch Stechmücken (Tigermücke) übertragene Virusinfektion ist das Dengue-Fieber. Es tritt in über 100 tropischen und subtropischen Regionen außerhalb Europas endemisch auf: Südostasien, Pazifik, tropisches Afrika, Mittelamerika/Karibik. Aber auch aus Europa (Südfrankreich, Kroatien, Madeira) wurden bereits Fälle bekannt. Überträger ist das Dengue-Virus, ein Flavivirus.

Schätzungsweise gibt es 100 Millionen Erkrankte/Jahr, davon versterben im Jahr ca. 20.000 Personen. Die Symptome reichen von milden atypischen Formen über das klassische Dengue-Fieber mit Exanthem und starken Muskel- und Gelenkbeschwerden bis zum schweren Dengue-hämorrhagischen Fieber. Da es noch keine Impfung gibt, werden allgemeine Schutzmaßnahmen gegen die auch tagaktiven Mücken empfohlen: geschlossene Kleidung, Repellents, Insektizide. Mit der Vakzine Cyd-TDV (ChimeriVax^®) befindet sich ein Impfstoff in der Phase III der klinischen Prüfung und könnte 2016 zur Verfügung stehen. Der Impfstoff schützte in den bisherigen Studien zu über 75% vor Infektionen mit dem Dengue-Virus Typ 3 und 4. Der Schutz vor Viren Typ 1 betrug 50%, am geringsten war die Wirkung gegen DENV 2.

Polio-Impfung

Zwar zählt die Impfung gegen Poliomyelitis zu den von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen und es wird weltweit versucht, diese Erkrankung auszurotten, doch gelungen ist das bis jetzt noch nicht. In Afrika und Südasien kommt es immer wieder zu Neuerkrankungen. Wurde eine Grundimmunisierung durchgeführt, so ist in Deutschland keine weitere Auffrischimpfung empfohlen. Aber für Reisen in Regionen mit erhöhtem Infektionsrisiko nach Afrika, Asien und den Nahen Osten wird zu einer Auffrischimpfung geraten. Dazu sollten vor Beginn der Reise zwei Dosen im Abstand von weniger als vier Wochen appliziert werden (IPV Merieux^®).

Japanische Enzephalitis

Die Japanische Enzephalitis ist eine schwere, zuweilen tödliche Infektionskrankheit in Asien und im Pazifischen Raum. Auslöser ist das Japanische-Enzephalitis-Virus, das von infizierten Culex-Mücken übertragen wird. Die Stechmücken leben im ländlichen Gebiet, bevorzugte Brutstellen sind stehende Gewässer wie Reisfelder und Seen oder Gewässer mit geringer Fließgeschwindigkeit. Die Inkubationszeit bis zum Ausbruch beträgt zwischen fünf und 15 Tagen. Die meisten Infektionen verlaufen ohne Symptome, das Krankheitsbild reicht von einfachem Fieber, starken Kopfschmerzen bis zu schwerwiegenden Gehirn- und Gehirnhautentzündungen mit bleibenden Schäden. Das Infektionsrisiko wird zwar als gering eingestuft, aber auch nach Kurzreisen wurden schwere Fälle berichtet. Daher sollten sich Personen impfen lassen, die sich in der Hauptübertragungszeit (während und nach der Monsunzeit) wiederholt kurz oder lange im asiatischen Raum aufhalten. Dazu zählen Berufstätige, Langzeittouristen, bei Aufenthalten in ländlichen Gebieten oder Entwicklungshelfer. Auch Kinder, ältere Reisende (über 50 Jahren) und chronisch Kranke (Immunsuppression, arterielle Hypertonie, Diabetes oder chronische Nierenerkrankungen) sind besonders gefährdet. Seit 2009 ist eine Impfung möglich (Ixiaro^®), Die Grundimmunisierung mit dem Zellkultur-Totimpfstoff besteht aus zwei Impfungen, die im Abstand von vier Wochen geimpft werden. Und sie sollte mindestens eine Woche vor Reisebeginn abgeschlossen sein. Es wird eine Auffrischimpfung nach zwölf bis 24 Monaten empfohlen.

**Cook it, peel it, boil it – or forget it** Man kann sie gar nicht oft genug wiederholen, die Regeln für Essen in Gegenden mit fraglicher Hygiene: Koch es, brat es, schäl es - oder vergiss es. Fisch, Fleisch und Gemüse sollten nur in durchgebratenem oder gekochtem Zustand verzehrt werden.

Gelbfieber

Das Gelbfieber-Virus kommt im tropischen Afrika und im tropischen Mittel- und Südamerika vor. Da es eine Impfung gibt und einige Länder diese vor der Einreise auch vorschreiben, sind Erkrankungen von Reisenden heute extrem selten geworden. Die Übertragung erfolgt über Stechmücken. Bei einigen Infizierten kommt es zu asymptomatischen oder zu mild verlaufenden Erkrankungen. Aber auch Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Blutungen aus verschiedenen Körperöffnungen, in Organe und in die Haut sind möglich. Es steht ein hoch immunogener und gut verträglicher Lebendimpfstoff zur Verfügung (Stamaril^®), der aber nur in dafür zugelassenen Gelbfieber-Impfstellen appliziert wird. Die Dauer des Schutzes beträgt zehn Jahre.

Wenn es auf eine Dienstreise geht

Schickt ein Arbeitgeber einen Mitarbeiter für längere Zeit in Risikogebiete, ist er in der Fürsorgepflicht. Daher trägt er die Kosten, wenn Impfungen notwendig werden. Auch wenn ein Unfall passieren sollte und eine Rückholung nach Deutschland nötig ist, so haftet für die entstandenen Kosten das Unternehmen uneingeschränkt.

Die Arbeitgeber haben sicherzustellen, dass die Mitarbeiter aktuell über Reiseland, Verhaltensregeln und mögliche Reisewarnungen informiert sind. Dazu gehören auch allgemeine Infos über die Krankenversorgung im Zielland (Infrastruktur und Standard von Ärzten, Krankenhäuser und Hygienestandards). Auch über regionale Gefährdung durch klimatische Besonderheiten und Infektionskrankheiten sowie konkrete medizinische Reiseempfehlungen sollte informiert werden. Damit noch Zeit bleibt, eventuell notwendige Untersuchungen oder Impfungen vor Antritt der Reise durchzuführen, wird am besten so früh wie möglich ein Vorsorgetermin vereinbart.

Meningokokken

Der Erreger der Meningokokken-Meningitis Neisseria meningitidis wird durch eine Tröpfcheninfektion (Husten und Niesen) übertragen. Meningokokken kommen weltweit vor, Bedeutung für das Auftreten von Epidemien haben Meningokokken der Gruppe A, B, C, W und Y. Klassische Hochrisikogebiete in Afrika sind der sogenannte Meningitisgürtel der Subsahara, aber auch die ostafrikanische Seen-Platte (z. B. Tansania) sowie Nordafrika. Im Nahen Osten und in Saudi-Arabien tritt die Erkrankung auf, auch aus Nepal und Delhi sind Ausbrüche bekannt. Aktuell warnt die WHO vor einer Epidemie im Niger. Seit Januar 2015 haben die Gesundheitsbehörden bereits über 5000 Fälle in mehreren Regionen des Landes registriert, wobei die Hauptstadt am schwersten betroffen ist.

Die Erkrankung beginnt mit uncharakteristischen Allgemeinbeschwerden, dann treten zunehmende Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, hohes Fieber, Nackensteife und Bewusstseinsstörungen bis zur Bewusstlosigkeit auf. Zusätzlich besteht bei schweren Verläufen meist auch ein Hautausschlag. Der Erkrankungsbeginn kann dramatisch sein und innerhalb weniger Stunden zur Bewusstlosigkeit und zum Tod durch Herz-Kreislauf-Versagen führen. Reisenden wird eine Meningokokken-Impfung empfohlen

vor einer Pilgerreise nach Mekka in Saudi Arabien,
vor Reisen in epidemische/hyperendemische Länder, besonders bei engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung,
vor einem Einsatz als Entwicklungshelfer,
vor Langzeitaufenthalten als Schüler oder Student in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche.

In Europäischen Raum spielen bei der Meningitis epidemica Erreger der Gruppe B die bedeutendste Rolle. Seit März 2010 ist in Europa ein Vierfach-Konjugatimpfstoff gegen Meningokokken (ACWY) im Handel (Menveo^®). Menveo^® ist ab dem 2. und bis zum 55. Lebensjahr zugelassen. Ein weiterer vierfach Konjugatimpfstoff (Nimenrix^®) ist ab dem vollendeten 1. Lebensjahr zugelassen. Im Dezember 2013 wurde in Deutschland mit Bexsero^® erstmals ein Impfstoff gegen Meningokokken der Serogruppe B eingeführt. Er kann bei Säuglingen ab zwei Monaten angewendet werden.

Lehren aus der Ebola-Epidemie in Westafrika

Nachdem in Guinea im Dezember 2013 Kranke mit Durchfall und ungeklärte Todesfällen den Verdacht auf einen Cholera-Ausbruch lenkten, wurden im März 2014 im Grenzgebiet zu Sierra Leone und Liberia die ersten Ebola-Fälle gemeldet. Bis Ende Mai 2015 wurden 27.145 Erkrankungen sowie 11.147 Todesfälle registriert. In den letzten Wochen sind die Zahlen deutlich zurückgegangen. Liberia wurde am 9. Mai 2015 von der WHO als frei von Ebola erklärt, da seit 42 Tagen kein Fall mehr aufgetreten ist. Nigeria, Senegal und Mali gelten schon seit Längerem als Ebola-frei. Die lebensbedrohliche Infektionskrankheit gehört zu den viral hämorrhagischen Fiebererkrankungen und wird durch das Ebola-Virus verursacht. Der heftige Ausbruch lässt sich durch das Aufeinandertreffen ungünstiger Faktoren erklären: die Kenntnisse über die Erkrankung waren sehr gering, es gibt keine Wirkstoffe und auch keine Impfungen. Behandeln kann man nur symptomorientiert: Fieber und Durchfall stehen dabei im Mittelpunkt. Besonders gefährlich wurde die Situation, da in armen, politisch oft instabilen Ländern ein schwaches Gesundheitskonzept ohne ausreichende Logistik mit einer sich schnell ausbreitenden Infektion konfrontiert wurde. Was würde man heute bei einem Ebola-Ausbruch anders machen? An erster Stelle muss eine umfassende Aufklärung der Bevölkerung genannt werden. Nur so können Fehler vermieden werden, die aus Unwissenheit gemacht werden. Die Bewohner sollten wissen, dass das Virus von Mensch zu Mensch über direkten körperlichen Kontakt zu Patienten oder Verstorbenen übertragen wird, insbesondere durch direkten Kontakt mit deren Körperflüssigkeiten und nicht-intakter Haut oder Schleimhäuten. Die Verstorbenen dürfen daher nicht mehr berührt werden. Bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr ist eine Ansteckung über die Samenflüssigkeit noch bis zu drei Monate möglich. Auch über Gegenstände, die mit infektiösen Flüssigkeiten Kontakt hatten, ist die Übertragung möglich. Dagegen gibt es für eine Übertragung durch die Luft keinerlei Hinweise. Verwandte können sich also auf ein bis zwei Metern Erkrankten nähern. Durch Volumen- und Elektrolytersatz sowie Stabilisierung des Blutdrucks kann die Sterblichkeit gesenkt werden. Die Botschaft in den betroffenen Regionen muss lauten: Menschen können Ebola überleben, versteckt euch nicht, sondern geht in Behandlung!

Und wir sollten nicht vergessen, dass jeden Monat ca. 3000 neue Malaria-Fälle auftreten. Das Problem ist viel größer – aber es ist immer da und damit unspektakulär.

Tollwut

Tollwut gilt als eine weltweit verbreitete Zoonose – ausgenommen sind einige Inseln. Wichtige Endemiegebiete befinden sich in Asien und Afrika, auch in den USA tritt Tollwut endemisch auf. In Europa wurde die Tollwut durch systematische Gegenmaßnahmen und eine Immunisierung von Hunden und Füchsen zurückgedrängt. In Deutschland wurde der letzte Fall von Wildtier-Tollwut 2006 bekannt.

Hauptüberträger des Rabies-Virus ist der Hund, daneben aber auch Füchse, Dachse, Marder, Stinktiere oder Waschbären. Infizierte Tiere scheiden das Virus mit dem Speichel aus. Zumeist erfolgt die Übertragung durch verletzte Haut bei Biss- oder Kratzwunden, seltener über intakte Schleimhäute. Die präexpositionelle Tollwutprophylaxe (Rabipur^®, Tollwut-HDC^®) besteht aus drei Impfstoffgaben an den Tagen 0, 7 und 21 bzw. 28. Eine postexpositionelle Immunprophylaxe muss unverzüglich eingeleitet werden bei jeder noch so kleinen Verletzung der Haut oder bei Belecken nicht intakter Haut. Sie umfasst eine aktive Immunisierung mit einem Gewebekultur-Impfstoff (an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28). Kommt es zu Biss- oder Kratzverletzungen durch verdächtige oder sicher tollwutkranke Tiere muss zusätzlich Tollwut-Immunglobulin (Berirab^®) gegeben werden. |

Quelle

Informationen des Robert Koch-Institutes (RKI), www.rki.de

Informationen des Auswärtigen Amts, www.auswaertiges-amt.de

Fachinformationen der Impfstoffe

Weinke, T. Neue Seuchen – Schwerpunkt Ebola. Vortrag auf dem Pharmacon Meran, 1. Juni 2015

Informationen des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin, www.bnitm.de

DAZ 2015, Nr. 24, S. 62, 11.06.2015

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