Durchfall nach Arztbesuch

Dazu wählten die Autoren aus dem CDI-Surveillanceprogramm, das seit 2009 in zehn US-Bundesstaaten durchgeführt wird, Patienten aus, die die Infektion vermutlich ambulant erworben hatten. Im Rahmen dieses Programms werden Clostridium-difficile-positive Stuhlproben von Patienten aus beteiligten Laboratorien erfasst und ausgewertet.

Sofern die Ausgewählten in der Befragung angaben, kürzlich eine Nacht in einer Gesundheitseinrichtung verbracht zu haben, galt die Infektion mit Clostridium difficile (CDI) als mit einer medizinischen Behandlung assoziiert, und die Patienten wurden ausgeschlossen. Alle Patienten mit ambulant erworbener CDI, die Durchfälle entweder in ihrer medizinischen Vorgeschichte hatten oder diese zum Zeitpunkt der Befragung angaben, wurden in die Analysen aufgenommen. Clostridium difficile wird häufig in medizinischer Umgebung übertragen, weshalb eine kürzlich (das heißt zwölf Wochen vor der positiven Stuhlprobe) stattgefundene medizinische Versorgung abgefragt und in drei Kategorien eingeteilt wurde. So führte eine Dialyse zur Einstufung in die Kategorie „intensiver Kontakt“, während Zahnarztbesuche als wenig intensiver Kontakt galten. Patienten mit keinerlei medizinischem Kontakt wurden der Kategorie „kein Kontakt“ zugewiesen. Durch Stuhlkulturen und molekularbiologische Analysen wurden die bei den Infizierten präsenten Clostridien-Stämme identifiziert.

Mehr Infektionen unter Antibiotika

Zwischen 2009 und 2011 wurden 1624 Patienten kontaktiert, von denen 984 ausgewählt wurden, die die Kriterien „ambulant erworben“ und „Durchfall“ erfüllten. 67% waren weiblich, 86% weißer Hautfarbe; der Altersmedian lag bei 51 Jahren. 64% nahmen in den zwölf Wochen nach den Clostridium-difficile-positiven Stuhlproben Antibiotika ein, hauptsächlich zur Therapie von Ohren- und Nasennebenhöhlenentzündungen sowie wegen Infektionen des oberen Respirationstraktes. Ungefähr 28% der Befragten hatten kürzlich Protonenpumpenhemmer (PPI) eingenommen. Von allen in die Analyse eingeschlossenen Patienten hatten 18% keinen, rund 41% einen wenig intensiven und ebenfalls rund 41% einen kürzlich intensiven medizinischen Kontakt. Die Patienten ohne medizinischen Kontakt hatten in den vergangenen zwölf Wochen seltener Antibiotika erhalten als die mit wenig intensivem bzw. intensivem Kontakt. Patienten der Kategorien „kein Kontakt“ und „wenig intensiver Kontakt“ lebten mit höherer Wahrscheinlichkeit mit Kindern unter einem Jahr oder anderen Haushaltsmitgliedern mit einer aktiven Clostridium-difficile-Infektion zusammen.

Bei rund 39% der Befragten wurden Stuhlproben entnommen, um die Clostridium-difficile-Stämme zu bestimmen. Dabei dominierte mit 22% der Typ North American Profile 1 (NAP1), gefolgt von NAP4 und NAP11 mit jeweils rund 11%. NAP7 und 8, die häufig auf Lebensmitteln und bei Tieren vorkommen, traten nur selten auf (7%). Daher verwundert es nicht, dass diese Quellen als Ansteckungsherde nicht von Bedeutung waren.

Da 64% der Patienten mit einer Clostridium-difficile-Infektion Antibiotika erhalten hatten, warnen die Autoren der Studie vor dem unkritischen Einsatz insbesondere bei Bagatellinfektionen. Die Patienten, die keine Antibiotika anwendeten, gaben häufiger an, Protonenpumpeninhibitoren einzunehmen. In verschiedenen Studien wurde in der Vergangenheit auf ein erhöhtes Risiko für CDI unter PPI-Dauereinnahme hingewiesen. Eine Assoziation zwischen dem Einsatz von Protonenpumpenhemmern und dem Risiko für eine Clostridium-difficile-Infektion wird aber kontrovers diskutiert. Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um Handlungsempfehlungen geben zu können.

Grundsätzlich sind Studien, die auf Selbstauskünften der Teilnehmer beruhen, störanfällig. Hier wurde eine Patientengruppe untersucht, die möglicherweise nicht repräsentativ für alle US-Patienten mit ambulant erworbener CDI war, und es gab keine Vergleichsgruppe ohne CDI. Damit konnten potenzielle Risikofaktoren wie Antibiotikatherapie und die Einnahme von PPI nicht verifiziert werden. Die Übertragungswege von Clostridium difficile im Gemeindeumfeld sollten weiter erforscht werden. Von dem unkritischen Einsatz von Antibiotika und PPI raten die Autoren ab. 

Quelle

Chitnis AS et al. Epidemiology of Community-Associated Clostridium difficile Infection, 2009 Through 2011. JAMA Intern Med (2013) 173(14): 1359–1367.

Apothekerin Franziska Reibitz