Gendiagnostik und die möglichen Folgen

Nicht nur in der Onkologie, Rheumatologie oder in der stratifizierten Pharmakotherapie sind Genanalyse und Gendiagnostik im therapeutischen Alltag angekommen. Auch in der Prävention von Krankheiten spielen diese modernen Analysemethoden eine immer stärkere Rolle. Jüngstes Beispiel: die präventive Entfernung des Brustdrüsengewebes, die die Schauspielerin Angelina Jolie aufgrund einer gendiagnostischen Untersuchung hat vornehmen lassen. Sie veröffentlichte ihre Entscheidung, so gehandelt zu haben, in der New York Times ("My Medical Choice", 14. Mai 2013) – und entfachte so eine Diskussion darüber, ob und inwieweit man solche Analyseergebnisse, die Kenntnis über das Ergebnis einer Genanalyse, zu prophylaktischen Maßnahmen einsetzen soll.

Die Motivation für Angelina Jolie, ihre Operation öffentlich zu machen, ist ihre Hoffnung, wie sie schreibt, dass andere Frauen einen Nutzen aus ihrer Erfahrung ziehen können.

Ihre Entscheidung basiert im Wesentlichen auf einer gendiagnostischen Untersuchung, ob zwei Brustkrebsgene (BRCA1 und BRCA2) mutiert sind oder nicht. Liegen Mutationen in diesen Genen vor, besteht ein stark erhöhtes Risiko an Brustkrebs oder Eierstockkrebs zu erkranken.

Den Schritt, den Angelina Jolie für sich als richtig gewählt hat, ist nicht nur der zahlungskräftigen Schicht in den USA vorbehalten. Auch eine Frau in Deutschland kann sich unter bestimmen Voraussetzungen einer solchen Gendiagnostik unterziehen und den Weg der präventiven Entfernung des Brustdrüsengewebes oder der Eierstöcke wählen – zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ob eine Frau die Erkenntnisse der Gendiagnostik dazu nutzt oder nicht, bleibt eine persönliche Abwägung der Alternativen und individuelle Entscheidung. Nachfolgend das Statement von Dr. Ilse Zündorf und Prof. Dr. Theo Dingermann, zur Frage, wie sie die Entscheidung der Schauspielerin beurteilen und wie sich die Lage in Deutschland darstellt.

Entscheiden muss die Patientin selbst

Auf das Konto des Mammakarzinoms sind gemäß den deutschen Krebsregisterdaten jährlich rund 72.000 Neuerkrankungen und ca. 18.000 Sterbefälle zu verbuchen. Dabei sind die Hälfte der neuerkrankten Frauen jünger als 65 und ungefähr 10% sind bei der Diagnosestellung sogar noch unter 45 Jahre alt. Gerade die bei jüngeren Frauen auftretenden Fälle haben meist eine klare erbliche Komponente, und seit Längerem sind zwei Gene bekannt, die hier eine herausragende Rolle spielen: die BReast-CAncer-Gene BRCA1 und BRCA2. Diese Gene codieren für sogenannte Tumorsuppressorproteine, die wichtig sind für die Kontrolle des Zellwachstums. Frauen mit inaktivierenden Mutationen in diesen Genen erkranken rund 20 Jahre früher als nicht betroffene Frauen. Sie haben zudem lebenslange Risiken von 50 bis 80% an einem Mammakarzinom zu erkranken, von 60% für ein kontralaterales Mammakarzinom und von 10 bis 40%, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. Die "Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms", die Mitte 2012 aktualisiert wurde, wird der Bedeutung dieser Mutationen gerecht:

"Eine multidisziplinäre Beratung und genetische Testung soll in speziellen Zentren angeboten werden, wenn in einer Linie der Familie

• mindestens 3 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind
• mindestens 2 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon 1 vor dem 51. Lebensjahr
• mindestens 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind
• mindestens 2 Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind
• mindestens 1 Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt ist
• mindestens 1 Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist
• mindestens 1 Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist
• mindestens 1 Mann an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind".

Diese Leitlinienempfehlung bedeutet in der Konsequenz aber auch, dass die Kosten des Gentests bei betroffenen Frauen von der Krankenkasse übernommen werden. In Deutschland sind derzeit 15 interdisziplinäre Zentren eingerichtet, die eine umfassende Beratung vor dem Gentest anbieten. Weiter sieht die Leitlinie vor, dass die Frauen mit erhöhtem Risiko für Brustkrebs auf jeden Fall die vorgeschlagenen Maßnahmen zur intensivierten Früherkennung wahrnehmen sollten:

• Tastuntersuchung der Brust durch den Arzt (alle 6 Monate; ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie)
• Sonographie der Brust (alle 6 Monate; ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie)
• Mammographie der Brust (alle 12 Monate; ab dem 30. Lebensjahr, bei hoher Brustdrüsendichte (ACR IV) ab dem 35. Lebensjahr)
• MRT der Brust (alle 12 Monate; ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie, in der Regel nur bis zum 55. Lebensjahr oder bis zur Involution des Drüsenparenchyms (ACR I– II), zyklusabhängig bei prämenopausalen Frauen).

Der von Angelina Jolie eingeschlagene Weg ist in der deutschen Leitlinie als Primäre Prävention aufgeführt:

"Frauen mit BRCA1- oder BRCA2-Genmutation sollte eine bilaterale prophylaktische Mastektomie angeboten werden. Eine prophylaktische beidseitige Salpingo-Oophorektomie (i. d. R. um das 40. Lebensjahr) wird empfohlen."

Diese Empfehlung basiert auf publizierten Daten, nach denen die prophylaktische bilaterale Mastektomie das Risiko für eine Brustkrebserkrankung um über 95% und die brustkrebsspezifische Letalität um 90% reduziert. Eine zusätzliche Entfernung der Eierstöcke und Eileiter verringert das Ovarialkarzinomrisiko um 97% und gleichzeitig das Brustkrebsrisiko um 50%.

Die Leitlinie überlässt somit den Frauen mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko die Entscheidung, ob sie das Früherkennungsprogramm wahrnehmen und sich dann rechtzeitig einer Krebstherapie unterziehen wollen oder aber die prophylaktische Mastektomie wählen. Hat man als Frau das Krebsleiden der Mutter – wie im Fall von Frau Jolie – miterlebt, ist die Wahl wahrscheinlich einfacher. Sicherlich bleiben aber Zweifel, ob man nach einer derartigen Operation noch als vollwertige und attraktive Frau angesehen wird. Oder ist es vielleicht nicht doch besser, das eigene Brustgewebe zu behalten und lieber das intensivierte Früherkennungsprogramm zu nutzen? Aber ist es wirklich so angenehm, ab dem 25. Lebensjahr halbjährlich Tast- und Ultraschalluntersuchung sowie jährlich eine MRT der Brust über sich ergehen zu lassen, sowie sich ab dem 30. Lebensjahr zusätzlich jährlich einer Mammographie zu unterziehen, um rechtzeitig ein Mammakarzinom zu entdecken, das anschließend über geeignete Maßnahmen hoffentlich unschädlich gemacht wird?

An dieser Stelle sollte ganz deutlich gesagt werden, dass eine so komplexe Beratung, wie sie die Leitlinie vorsieht, Sache von ärztlichen Spezialteams ist. Apothekerinnen und Apotheker sollten dennoch über diese Möglichkeiten Bescheid wissen, um gegebenenfalls informieren zu können. Die eigentliche Beratung hingegen obliegt speziell ausgebildeten Ärzten, und entscheiden muss schließlich die Patientin selbst.

Angelina Jolie hat mit der Veröffentlichung ihrer Wahl ein Zeichen gesetzt, und kaum einer wird behaupten, dass sie nach der Operation an Attraktivität verloren habe. Vielleicht gibt dies den Frauen mit einem Risiko-Gen den Mut, diesem Schritt zu folgen und eigenverantwortlich über ihren Körper zu entscheiden.

Dr. Ilse Zündorf und Prof. Theo Dingermann, Institut für Pharmazeutische Biologie,
Frankfurt am Main