ABDA/KBV-Konzept: Ringen um gesetzliche Verankerung

Das ABDA/KBV-Konzept wurde gemeinsam von Ärzten und Apothekern mit dem Ziel entwickelt, die Arzneimitteltherapiesicherheit vor allem bei älteren chronisch kranken Patienten zu verbessern, die mehrere Medikamente benötigen.

Mehr Sicherheit für Patienten

Dass Verbesserungsbedarf besteht, zeigt zum Beispiel die Tatsache, dass nur jeder zweite Patient die ihm verordneten Medikamente regelmäßig und nach Vorschrift einnimmt. Diese Non-Compliance führt, so Friedemann Schmidt, Vizepräsident der ABDA, im Rahmen seines Einführungsvortrags zum Arbeitskreis 1 "Arzneimittelversorgung der Zukunft", zu Therapieversagen und verursache mehrere Milliarden Euro direkte Kosten unter anderem aufgrund von Krankenhauseinweisungen. Non-Compliance ist, so Schmidt, auch mitverantwortlich dafür, dass in Deutschland jährlich Arzneimittel im Wert von über einer Milliarde Euro weggeworfen werden. Therapieversagen, Klinikeinweisungen und ambulante Zusatzkosten sind jedoch nicht alleine eine Folge von fehlender Einnahmetreue. Auch unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) im Rahmen einer Polypharmazie, also einer Dauermedikation mit mindestens fünf Medikamenten, tragen dazu bei. Alleine 5% der Klinikeinweisungen werden darauf zurückgeführt. Polypharmazie, also die Dauermedikation mit mehr als fünf Wirkstoffen betrifft 26% aller GKV-Patienten. Sie sind in besonderem Maße nicht zuletzt durch Interaktionen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen betroffen. Dies verdeutlicht die Problematik, für die das ABDA/KBV-Konzept die Lösung bieten soll. Basis ist eine enge Kooperation zwischen Arzt, Apotheker und Patient.

Die Aufgabenverteilung des ABDA/KBV-Konzepts sieht vor, dass der Arzt mit Hilfe eines Medikationskatalogs notwendige Wirkstoffe verordnet, der Apotheker dann das Präparat auswählt. Im Mittelpunkt des ABDA/KBV-Konzepts steht das Medikationsmanagement, mit dem unerwünschte Ereignisse vermieden und die Compliance gefördert werden sollen (Abb. 1).

Das Konzept

Jeder gesetzlich versicherte Patient, der mehr als fünf systemische Arzneimittel zur Dauermedikation erhält, soll einen Rechtsanspruch für die Teilnahme am Medikationsmanagement erhalten, die Teilnahme ist freiwillig. Die Auswahl des Arztes und Apothekers liegt in der Hand des Patienten, aber auch deren Teilnahme ist nicht verpflichtend.

Medikationsmanagement

Im Rahmen des Medikationsmanagements erfasst entweder der Arzt oder der Apotheker zunächst die Gesamtmedikation einschließlich OTC-Arzneimittel und überprüft die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Erfolgt die AMTS-Prüfung in der Apotheke, so wird bei Ermittlung von Risiken sofort der zuständige Arzt kontaktiert. Unter Berücksichtigung der AMTS-Prüfergebnisse wird ein Medikationsplan erstellt. Anschließend erfolgt ein Datenabgleich zwischen Arzt und Apotheker. Der Medikationsplan wird dem Patienten sowohl vom Arzt als auch vom Apotheker detailliert erläutert. Es folgt eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten. Bei jedem neuen Kontakt werden erforderliche Anpassungen und Änderungen kommuniziert, der Medikationsplan entsprechend aktualisiert. Auf diese Weise sollen Arzneimittelrisiken minimiert und die Compliance des Patienten optimal gefördert werden. Einsparungen, die auf diese Weise zu erreichen sind, werden mit 1,8 Milliarden Euro pro Jahr beziffert (Abb. 2).

Zuständigkeiten

Die Zuständigkeiten von Arzt und Apotheker sind klar geregelt: Apotheker übernehmen außerhalb der Selbstmedikation keine Aufgaben im Zusammenhang mit der Indikationsstellung. Auch Kontraindikationen fallen in den Zuständigkeitsbereich des Arztes. Der Apotheker informiert den Arzt über Doppelverordnungen und -einnahmen, Verdacht auf übermäßigen Arzneimittelgebrauch oder Arzneimittelmissbrauch, Interaktionen sowie Auffälligkeiten im Rahmen der Therapietreue. Gemeinsam informieren Arzt und Apotheker den Patienten über die praktische Arzneimittelanwendung. Der Apotheker ist dafür zuständig, dass der Patient über Lagerungsbesonderheiten der abgegebenen Arzneimittel informiert wird.

Medikationskatalog: eine Positivliste?

Weitere Einsparungen sollen ein bundesweit einheitlicher Medikationskatalog (700 Millionen Euro) und die Wirkstoffverordnung (300 Millionen Euro) erbringen (Abb. 2).

In dem Medikationskatalog werden anhand bestehender Leitlinien für versorgungsrelevante Indikationen Wirkstoffe der Wahl sowie Reservewirkstoffe festgelegt, die dem Arzt als Grundlage für seine Verordnungen dienen sollen. Dr. Carl-Heinz Müller, Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin, betonte, dass es sich hierbei um keine Positivliste handelt. Der Medikationskatalog solle den Ärzten eine leitliniengerechte Versorgung ohne Angst vor Regressen ermöglichen, so wie sie es im Studium und in den Kliniken gelernt haben. Online-Befragungen unter Medizinstudieren hätten ergeben, dass für 50% der Befragten Richtgrößenprüfungen, Regressgefahr und Haftung mit dem Privatvermögen für eine leitliniengerechte Behandlung gegen die Niederlassung sprechen. Hier sieht er dringenden Handlungsbedarf.

Steuerung von 2/3 des GKV-Arzneimittelumsatzes

Mit dem Medikationskatalog sollen 2/3 des gesamten GKV-Arzneimittelumsatzes gesteuert werden. Einsparungen ergeben sich durch Substitution von Analogarzneimitteln und der Verordnung von Standardwirkstoffen. Zusammen mit der im AMNOG festgelegten frühen Nutzenbewertung seien damit die Arzneimittelkosten für die Kassen gut kalkulierbar, so Müller. Der bundeseinheitliche Medikationskatalog soll auch zu einer einheitlichen Versorgung der Patienten führen, was die mit einzelnen Kassen abgeschlossenen Selektivverträge nicht gewährleisten.

Mehr Sicherheit durch Wirkstoffverordnung

Neben dem Medikationskatalog ist die Wirkstoffverordnung die zweite wichtige Säule des ABDA/KBV-Konzepts. Zurzeit, so Müller, wisse der Arzt nicht, welches Medikament der Patient in der Apotheke erhält. Patienten, die aufgrund von Rabattverträgen auf andere Präparate umgestellt werden, sind oft aufgrund unterschiedlicher Namen verunsichert, ob das neue Präparat tatsächlich dem alten entspricht. Mit der Wirkstoffverordnung und einer gesetzlich vorgeschriebenen deutlichen Aufbringung des Wirkstoffnamens auf der Packung soll diese Verunsicherung beseitigt werden. Dies ist nach Meinung von Müller zwingend und ein ganz wichtiges Element für die Arzneimitteltherapiesicherheit. Müller möchte, dass in Zukunft Erlebnisse der Vergangenheit angehören, bei denen er beispielsweise bei einem Hausbesuch sieben Packungen Omeprazol entdeckt und der Patient auf die Einnahme verzichtet, weil nicht klar ist, welches Medikament wozu da ist.

Keine Aufgabe derTherapiehoheit

Der Behauptung, dass Ärzte bei Umsetzung des Konzepts ihre Therapiehoheit abgeben, widersprach Müller. Die Verordnung auf Basis des Medikationskatalogs erfolge freiwillig, der Arzt könne davon abweichen, wenn er es für notwendig erachtet. Er kann, so Müller, aller Legendenbildung zum Trotz immer noch aut idem verordnen. Die Rabattverträge werden umgesetzt. Mit dem Medikationsplan und der Wirkstoffverordnung gewöhne sich der Patient wesentlich besser an die Therapie. Aus der Wirtschaftlichkeitsverantwortung, also der indikationsgerechten Auswahl von Wirkstoff und Verordnungsmenge, werde der Arzt zwar nicht herauskommen, doch die Richtgrößenprüfungen sollen als Regelprüfungsart abgelöst werden. Bei Unregelmäßigkeiten treten die Prüfgremien auf den Plan und sollen den Kollegen zunächst beraten. Erst wenn so keine Lösung herbeizuführen ist, erfolgt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung, allerdings, so Müller, mit der Fragestellung, ob die Indikation, die Indikationsstellung und die Therapie stimmt.

Kein Platz für Dritte

Mit dem ABDA/KBV-Konzept wird dem Patienten garantiert, dass sein Medikationsmanagement von einem Arzt und Apotheker seines Vertrauens durchgeführt wird und nicht durch Dritte, die an der ärztlichen und apothekerlichen Versorgung keinen Anteil haben. Das Vertrauensverhältnis der Patienten zu ihrem Arzt und Apotheker sei sehr hoch, so Müller, und das wolle man nutzen. Die Synergien, die sich aus der Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker ergeben, würden zwar vor allem dem Patienten nutzen, aber letztlich auch dem System.

Das Honorar

Für das Medikationsmanagement eines Patienten wird ein Honorar von 360 Euro pro Jahr gefordert, dass sich Arzt und Apotheker teilen. In der Modellrechnung verbucht man dafür einen Posten von 700 Millionen Euro, was der Betreuung von knapp 2 Millionen Patienten entspricht (Abb. 2). Eine Apotheke, die 100 Patienten mit Polymedikation auf Basis dieses Konzepts betreut, würde für diese Leistung demnach 18.000 Euro im Jahr erhalten.

Zweifel am Erfolg

In der Diskussionsrunde zum Arbeitskreis 1 saßen mit Dr. Carl-Heinz Müller, Friedemann Schmidt, Regina Feldmann (1. Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung, Thüringen), Prof. Dr. Martin Schulz (Geschäftsführer Arzneimittel der ABDA) vier leidenschaftliche Verfechter des ABDA/KBV-Konzepts einem Kritiker, Uwe Deh (stellvertretender Geschäftsführender Vorstand im AOK-Bundesverband), gegenüber. Deh ließ vor allem zu Beginn der Diskussion nicht viel Gutes an dem Konzept, obwohl es nach Abzug einer Honorierung von 700 Millionen Euro für Ärzte und Apotheker den Kassen immer noch eine Einsparung von 2,1 Milliarden Euro erbringen soll. Nach Ansicht Dehs könne man diese Zahlen auch so interpretieren, dass Ärzte und Apotheker zur Zeit einen Missstand von 2,8 Milliarden Euro produzieren. Ob die Ziele tatsächlich erreicht werden, daran hat er so seine Zweifel. So zum Beispiel, ob die allenfalls ernstgemeinten Empfehlungen an die Ärzte, sich an dem Medikationskatalog zu orientieren, zu einem durchschlagenden Erfolg führen werden. Die Erfahrung spricht für ihn dagegen. Die Dringlichkeit, anstehende Probleme auf diese Weise zu lösen, sieht Deh ebenfalls nicht und verwies dabei auf schon bestehende Lösungen auf Länderebene. Und auch eine Wirkstoffverordnung sei heute schon problemlos möglich.

UnbefriedigendeInsellösungen

Feldmann konterte, dass gerade diese regionalen Insellösungen und Selektivverträge mit den einzelnen Kassen die Arbeit in der hausärztlichen Praxis so erschweren.

Schulz zeigte sich davon überzeugt, die notwendige Akzeptanz bei Apothekern an der Basis schaffen zu können. Die Apothekerschaft habe den dringenden Wunsch, als Heilberufler tätig zu sein und nicht von bürokratischen Rabattverträgen gelenkt zu werden. Die Tatsache, dass Ärzte und Apotheker gemeinsam dieses Konzept vorantreiben, sei historisch. Es gehe darum, ältere Menschen mit mehreren Krankheiten vor Arzneimittelrisiken zu schützen. Er glaubt fest daran, dass es dem Berufsstand gelingen wird, das Konzept umzusetzen, wenn die entsprechenden Rahmenbedingungen vorliegen. Er betonte noch einmal die Wichtigkeit des Rechtsanspruches für alle betroffenen Versicherten, so dass anders als bei Selektivverträgen alle davon profitieren können. Schulz ist sich darüber im Klaren, dass es Zeit braucht, Standards in der Versorgung zu verändern. Deshalb drängte er darauf, schnell mit Modellversuchen in mehreren Regionen zu beginnen.

Vom kostenfreien Golf

Schmidt kritisierte die Position von Deh, dass es ohnehin die Verpflichtung der Apotheker sei, das zu tun, was jetzt beschrieben wird. Für Schmidt ist das so, wie wenn er bei VW einen Golf kaufen und damit den Anspruch erwerben würde, diesen alle drei Jahre kostenfrei in das neueste Modell umgetauscht zu bekommen. Es sei wie in allen Bereichen der Wirtschaft: die Kassen erhalten die Leistung, die sie zahlen. Und wenn sie mehr erhalten, müssten sie auch mehr bezahlen. Für Schmidt muss es im Vorfeld klar sein, dass die Arbeit auch im Modellprojekt honoriert wird. Eine Durchführung nach dem Motto, "zeigt erst mal, dass das was bringt, dann können wir uns über das Honorar unterhalten", lehnte er ab.

… und dem Golf mit vier platten Reifen

Deh sah dies erwartungsgemäß anders. Zwar bestritt auch er nicht, dass es im Gesundheitswesen viele Defizite gebe, aber es sei so, dass man im Moment für einen Golf mit vier platten Reifen bezahle. Und da die Kassen nur das Geld der Versicherten verwalten würden, plädierte er dafür, über die dringend notwendige Erschließung von Effizienzreserven zu reden. Wie schon in seinem Eingangsstatement betonte Deh zum Schluss der Diskussion, dass er es als einen extremen Fortschritt bewertet, dass Ärzte und Apotheker sich gemeinsam des Themas annehmen, aber er sei von diesem Modell noch nicht so überzeugt, doch das könne ja vielleicht noch werden. 

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DAZ 2011, Nr. 41, S. 78