GKV-Änderungsgesetz, AMNOG und die Rendite

Dem Gesetzgeber war bewusst, dass die Nutzenbewertung teurer Arzneimittel allenfalls mittel- bis langfristig ausgabenwirksam wird. Deshalb hat er mit dem am 30. Juli 2010 in Kraft getretenen GKV-ÄndG weitere Maßnahmen beschlossen, die kurzfristig zu wirksamen Einsparungen führen sollen. Das gesamte Einsparvolumen im Arzneimittelbereich durch GKV-ÄndG und AMNOG soll 2,4 Mrd. Euro pro Jahr betragen. Davon sollen 2 Mrd. Euro durch die Erhöhung der gesetzlichen Herstellerrabatte für Arzneimittel ohne Festbetrag von 6% auf 16% und ein Preismoratorium, rückwirkend vom 01. 08. 2009 bis zum 31. 12. 2013, realisiert werden. Einen Sparbeitrag von jeweils 200 Millionen Euro sollen der pharmazeutische Großhandel und die Apotheken leisten – durch die Absenkung des Großhandelszuschlags für rezeptpflichtige Arzneimittel und die Erhöhung des Kassenrabatts.

Belastungen von Großhandel und Apotheken

Die Reduzierung des Großhandelszuschlags vollzieht sich in zwei Stufen: Ab dem 01. 01. 2011 wurde die Handelsspanne um 0,85% des Herstellerabgabepreises gekürzt, ab dem 01. 01. 2012 wird sich der Zuschlag aus einem fixen Betrag in Höhe von 0,70 Euro pro abgegebener Packung und einem Aufschlag von 3,15% auf den Herstellerabgabepreis zusammensetzen (Tab. 1). Diese Umstellung führt zu einer Reduzierung der Großhandelsmarge um 200 Millionen Euro pro Jahr. Da sie bereits ab dem 01. 01. 2011 gilt, muss der Großhandel schon jetzt und nicht erst mit der Umstellung des Vergütungsmodells am 01. 01. 2012 Einsparungen hinnehmen. Dies entspricht der Intention des Gesetzgebers, der in der Formulierung des AMNOG auf vollständige Einsparungen in 2011 abstellt.

Der Sparbeitrag der Apotheken in Höhe von 200 Millionen Euro wird durch die Erhöhung des Kassenrabatts von derzeit 1,75 Euro auf 2,05 Euro pro Packung für die Jahre 2011 und 2012 realisiert. Ab 2013 wird der Rabatt neu verhandelt und gegebenenfalls angepasst.

Fraglich ist, ob die genannten Einsparvolumina die Realität ab 2011 widerspiegeln. Denn pharmazeutische Hersteller und pharmazeutischer Großhandel können eigene Belastungen an die Apotheke weitergeben (sowohl zeitgleich als auch vorwegnehmend oder verspätet). Nach Aussage des pharmazeutischen Großhandels gibt es zur Weitergabe keine Alternative [2, 3]. Dies ist für Apotheken insbesondere deshalb herausfordernd, weil der Gesetzgeber ihnen im Rx-Sortiment keinerlei Preisweitergabespielräume eröffnet und weil die Kompensationsmöglichkeiten im wettbewerbsintensiven Frei- und Sichtwahlsortiment, wo die Offizinapotheken gegenüber den Versandhandelsapotheken in 2009 und 2010 ohnehin Marktanteile verloren haben [4], begrenzt sind.

Auswirkungen auf die Renditen

Tabelle 2 stellt die Belastungen der drei Akteure des Arzneimittelmarktes in den Jahren 2011 und 2012 dar. Insbesondere bei den pharmazeutischen Herstellern kommen weitere Belastungen durch Rabattverträge in noch unbekannter Höhe hinzu. Einige ökonomische Sachverhalte und Effekte sollen kurz skizziert werden:

• Die pharmazeutische Industrie erzielt nach wie vor eine hohe Umsatzrendite (Marge), nicht zuletzt aufgrund des internationalen Geschäftes. Einzelne Verlautbarungen zeigen, dass die Rendite des deutschen Geschäftes allenfalls im internationalen Durchschnitt liegt, tendenziell aber eher unterdurchschnittlich ausfällt [5]. Zudem ist von deutlichen Renditeunterschieden zwischen den Herstellern auszugehen. So müssen forschende Hersteller deutlich höhere Renditen als Generikahersteller realisieren, um das der Forschung innewohnende Risiko abzudecken. Die Belastungen dürften daher die margenschwächeren Generikahersteller zumindest kurzfristig härter treffen.

• Der pharmazeutische Großhandel stellt mit einer Umsatzrendite von 0,71% und einem Gewinn vor Steuern (EBT) von 172 Mio. Euro (2009) das schwächste Glied der Wertschöpfungskette dar; zudem droht sein Marktanteil gegenüber dem Direktgeschäft weiter zu sinken (IMS Health: Marktwachstum Pharma-Gesamtmarkt 2009 knapp 4%; Umsatzwachstum Großhandel 2009: 2,8%). Ein Vergleich der genannten 172 Mio. Euro mit bekannten Umsatzrenditen einzelner Großhändler (Anzag: 40 Mio. Euro, Marktanteil 17%; Sanacorp: 19,7 Mio. Euro, Marktanteil 16%) zeigt, dass die Zahl realistisch ist. Das Einsparvolumen von 200 Mio. Euro übersteigt folglich den gesamten Gewinn der Branche in 2009. Hinzu kommen weitere vermutete Belastungen, die aktuell schwierig zu quantifizieren sind: – Handelserträge, die aus Preisschwankungen bei spezifischen Artikeln resultierten, fallen durch das gesetzlich bestimmte Preismoratorium weg.

– Die Vergütung des Großhandels in 2011 und zu einem geringeren Teil in 2012 hängt positiv vom Preis der Arzneimittel ab; die beschlossenen oder bereits erfolgten Preissenkungen wirken sich deshalb negativ auf den Ertrag aus.

• Die öffentlichen Apotheken erwirtschaften eine hohe Rendite, verglichen mit dem Lebensmitteleinzelhandel (EBT-Umsatzrendite: ca. 1%) oder dem Drogeriegewerbe (EBT-Umsatzrendite: ca. 1,5%); laut IPAM-Analysen hat die Durchschnittsapotheke eine EBT-Rendite von 7 bis 9%. Bei der Bewertung dieser Zahl ist zu beachten, dass Apotheken erstens kleine und zweitens inhabergeführte Unternehmen sind. Die EBT-Rendite muss den Unternehmerlohn des Apothekeninhabers sowie das gesamte aus dem Apothekenbetrieb resultierende unternehmerische Risiko finanzieren. Zudem gibt es in der Branche Ausreißer: Nicht wenige Apotheken erzielen aktuell Ergebnisse (vor Steuern) in einer Höhe von 50.000 bis 70.000 Euro pro Jahr.

Worst-case-Szenario

Es ist ein Irrtum zu meinen, dass die größten Belastungen durch GKV-ÄndG und AMNOG erst 2012 mit der vollständigen Umstellung der Großhandelsvergütung zu erwarten sind, denn die GKV realisiert faktisch sämtliche Einsparungen – auch gegenüber dem Großhandel – bereits in diesem Jahr.

Die Belastungen der Apotheken durch GKV-ÄndG und AMNOG hängen entscheidend davon ab, ob Industrie und Großhandel ihre eigenen Belastungen weitergeben. Aus Sicht der Autoren kann folgendes Worst-case-Szenario angenommen werden. Es ist nicht ausgemacht, dass dieses eintritt, die Autoren meinen allerdings, dass jede Apotheke sich im Sinne kaufmännischer Vorsicht hiermit beschäftigen sollte.

Über die Reduktion von Skonti oder sonstigen Vergütungskomponenten werden insbesondere Generikahersteller versuchen, einen Teil der Belastungen zu kompensieren. Erste Verlautbarungen aus der Branche zeigen, dass es um 200 bis 300 Mio. Euro gehen könnte; wir rechnen mit einem Weitergabebetrag von 200 Mio. Euro.

Der pharmazeutische Großhandel wird die Belastungen primär durch die Änderung der Konditionen gegenüber den Apotheken weitergeben, d. h. durch eine deutliche Kürzung der Rabatte auf das Rx-Sortiment. Ansonsten könnte er die eigenen Kosten senken, indem er den Service Level gegenüber Apotheken reduziert. Dies wäre allerdings in den wenigsten Fällen eine Kurzfristoption; Niederlassungsschließungen als "drastische" Form der Restrukturierung benötigen in aller Regel einen Vorlauf von ein bis drei Jahren und sind zudem im ersten Jahr der Schließung eher mit Zusatzkosten verbunden. Es ist die persönliche Meinung der Autoren, dass der pharmazeutische Großhandel aufgrund der vergleichsweise fixen Kostenstruktur nur geringe Möglichkeiten hat, kurzfristig über Kostenanpassungen die Belastungen aufzufangen. Alternativ bliebe eine Reduktion der Rendite, die allerdings bereits jetzt ein vergleichsweise niedriges Niveau hat (bezogen auf den Umsatz 0,72%, bezogen auf das eingesetzte Gesamtkapital ca. 3,4%, am Beispiel aktueller Zahlen eines Großhändlers) und unter der Rendite der meisten vergleichbaren Branchen liegt, was weder externe noch interne Kapitalgeber positiv beeindrucken wird. Insofern ist zu erwarten, dass der Großhandel die Belastungen ab Anfang 2011 ganz oder teilweise weitergibt. Wir rechnen damit, dass er die von den Generikaherstellern erhaltene Belastung ebenso wie seine eigene Belastung von jeweils 200 Mio. Euro (zusammen 400 Mio. Euro) an die Apotheken weitergibt.

Die Apotheken haben – wie bereits beschrieben – kaum Möglichkeiten, die Belastungen weiterzugeben, sondern müssen sie intern bewältigen. Die oben genannten 400 Mio. Euro und ihre eigene Belastung von 200 Mio. Euro summieren sich auf 600 Mio. Euro; bei rund 21.500 Apotheken entfallen auf die einzelne Apotheke durchschnittlich ca. 28.000 Euro. Dies ist deutlich mehr als die ca. 9300 Euro pro Apotheke aufgrund des "offiziellen" Einsparvolumens von 200 Mio. Euro.

Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass 2010 für die Apotheken ein gutes Jahr war und dass die zu erwartenden Belastungen im Jahr 2011 im Vergleich zum Frühjahr 2009 einen deutlich geringeren ökonomischen Einschnitt bedeuten würden. Dennoch stehen zahlreiche Apotheken jetzt vor einer großen ökonomischen Herausforderung.

Optionen der Apotheken

Welche Optionen die Apotheken jetzt haben, sei am Beispiel einer Landapotheke mit einem Rx-Umsatzanteil von 86,7% dargestellt, die in Bezug auf die Ertragskraft leicht überdurchschnittlich positioniert ist (Abb. 1; es handelt sich also nicht um die deutsche Durchschnittsapotheke, für die derartig detaillierte Ertrags- und Kostendaten nicht vorliegen). Die Roherträge schließen sämtliche Rabatte und Sonderkonditionen aus Großhandels- und Direkteinkauf (Direkteinkaufsanteil: 8%) ein.

Sollte diese Apotheke eine zusätzliche Belastung von ca. 28.000 Euro zu tragen haben, würde dies zur Reduktion der EBT-Rendite von ca. 1,6 Prozentpunkten führen; vermutlich wird diese Apotheke aufgrund des hohen Rx-Umsatzanteils sogar noch stärker belastet, und zwar mit bis zu 35.000 Euro. Deshalb muss die Apotheke ihre Ertrags- und Kostenpositionen verändern, um noch eine angemessene Rendite zu erzielen:

• Umsatz: Sollen die erwähnten 28.000 Euro allein über zusätzliche OTC-Umsätze (ohne Erhöhung der Personalkapazität) erwirtschaftet werden, müsste bei 300 Öffnungstagen und einer Rohertragsrendite im OTC-Sortiment von 30% der Tagesumsatz um ca. 300 Euro steigen; bei einem Korbumsatz von 11,90 Euro entspricht dies 25 neuen Kunden pro Tag. Wenngleich eine gewisse Kompensation über intelligentes Category Management, das unter anderem auch Margen verkaufter Artikel optimiert, möglich ist, erscheint diese Option unrealistisch – auch wegen der insgesamt sinkenden Marktanteile von Offizinapotheken in diesem Segment. Theoretisch könnte die Apotheke ihren Umsatz steigern, indem sie bestimmte Mehrleistungen (Verblisterung von Arzneimitteln für Pflegeheime, Belieferung von Kunden) in Rechnung stellt; ob dies sinnvoll ist, hängt von der wettbewerblichen Positionierung der Apotheke ab, die aktuell gegen ein derartiges Vorgehen spricht.

• Sach- und Raumkosten: Diese sind in einer Landapotheke vergleichsweise gering: allenfalls eine Kostenreduktion von 2000 bis 3000 Euro durch die Optimierung von Energie-, Liefer-, Werbe- und Marketing- sowie Beratungskosten erscheint möglich. Dies schließt vermutlich die Neuverhandlung zahlreicher Verträge mit Steuer- und Rechtsberatern und IT-Lieferanten mit ein.

• Personalkosten: Im Worst-case-Szenario könnte die Apotheke, in der aktuell ein weiterer Apotheker, 1,5 PTA und 2,75 PKA arbeiten, die Belastungen durch den Abbau von Personal kompensieren. Da die Reduktion des Service Levels gegenüber den Apothekenkunden (insbesondere Beratung) für die Apotheke keine Option ist, verbleibt ausschließlich die Optimierung des Back Office, das in der Beispielapotheke aktuell ca. 40% der Personalkosten (ca. 88.000 Euro) verursacht. Diese könnten um bis zu 25.000 Euro reduziert werden, wenn eine durchgängige Optimierung der Warenwirtschaft, des Einkaufs inkl. der Belieferungszeiten (in Nicht-Kundenzeiten, idealerweise vor der Apothekenöffnung), der Laborarbeit und der sonstigen Back-Office-Arbeit erfolgt. Zudem könnte die Apotheke einen Kommissionierautomaten anschaffen, was allerdings eine gewisse Größe voraussetzt.

• Optimierung der Handelskette: Apotheken und Großhandel könnten gemeinsam intelligent ihre Kosten senken. Alle Kostentreiber des Großhandels (Anzahl der Belieferungen, Belieferungszeiten, Packungen pro Einkaufszeile, manuelle/telefonische Bestellungen, Retouren) sollten Gegenstand von Optimierungsvereinbarungen sein.

Fasst man die Analyse zusammen, könnte die Apotheke allenfalls 20 bis 30 Euro OTC-Mehrumsatz pro Tag (zusätzlicher Rohertrag pro Jahr: ca. 2500 Euro) sowie Einsparungen von Raum- und Sachkosten in Höhe von maximal weiteren 2500 Euro realisieren. Sie müsste also die Personalkosten um ca. 23.000 Euro senken, wenn sie mindestens die Rendite des Jahres 2010 erzielen will. Dies erscheint möglich, wenn insbesondere die Back-Office-Arbeit und Prozesse der Handelskette optimiert werden.

Fazit

"Wenn wir wollen, dass alles so bleibt, wie es ist, dann müssen wir alles ändern!” Dieses Zitat wird Giuseppe Tomasi di Lampedusa (1886 – 1957), einem italienischen Schriftsteller, zugeschrieben. Um aus Apothekensicht mit den erwarteten Belastungen umzugehen, ist sicher nicht zu empfehlen, in diesem Jahr "alles zu ändern". Zwei Sachverhalte sind aus der hier dargestellten Analyse jedoch abzuleiten:

1. Die Apotheken sind aufgerufen, sich offensiv mit den anstehenden Veränderungen zu beschäftigen. Sie müssen bereits in diesem Jahr mit deutlichen ökonomischen Belastungen rechnen, die vermutlich die Summe von 20.000 Euro pro Apotheke übersteigen werden. Allerdings werden aktive Apotheken, die ihre Abläufe und Prozesse optimieren, auch in Zukunft überdurchschnittliche Renditen erzielen. Die Belastungen werden insbesondere diejenigen Apotheken kritisch treffen, die unterdurchschnittlich gut organisiert sind.

2. Laut Analyse sind die Potenziale der Apotheken zur Optimierung ihres Back Office bei Weitem nicht ausgeschöpft. Hier gibt es Möglichkeiten zur Kompensation der anstehenden Belastungen; dafür bedarf es jedoch expliziter Anstrengungen.

Jede Apotheke ist aufgerufen, ab sofort sämtliche sich bietenden Optimierungspotenziale zu nutzen und insbesondere den Großhandel aufzufordern, neben der "schlechten Botschaft" der Rabattkürzung aktiv Vorschläge zur Kompensation dieser Belastungen zu unterbreiten. Eventuell existierende Angebote (Category Management, Warenwirtschaftsoptimierung) sollten offensiv umgesetzt werden. Jeder Apotheke ist bei der Prüfung dieser Angebote allerdings dringend zu empfehlen, deren quantitativen Nutzen detailliert zu hinterfragen oder vom jeweiligen Anbieter "beweisen" zu lassen; denn Spielräume für das "Ausprobieren" quantitativ unsicherer Maßnahmen dürften kaum noch bestehen.