Fragen und Fakten zur Impfung

Um im Pandemiefall schnell für alle einen wirksamen Impfstoff zur Verfügung zu stellen, wurden Pandemieimpfstoffe mit Verstärkersubstanzen, sogenannten Adjuvanzien entwickelt. Sie kommen mit etwa einem Viertel bis einem Fünftel der sonst notwendigen Antigenmenge aus. Einen solchen adjuvantierten Impfstoff bietet Novartis Behring schon seit einigen Jahren mit dem saisonalen Grippeimpfstoff Fluad^® an. Er enthält das Adjuvans MF59, bestehend aus Squalen, Polysorbat 80 und Sorbitan-Trioleat. Dieses Adjuvans verwendet Novartis Behring auch in seinen Pandemieimpfstoffen Focetria^® (hühnereibasiert, EU-Zulassung s. Tabelle) und Celtura^® (Zellkulturverfahren, Zulassung in Deutschland beantragt).

Der Hersteller GlaxoSmithKline verwendet in seinem Pandemieimpfstoff Pandemrix^® (hühnereibasiert, EU-Zulassung) das bislang noch in keinen weiteren handelsüblichen Impfstoffen enthaltene Adjuvans AS03 bestehend aus Squalen, DL-α-Tocopherol und Polysorbat (s. Tabelle). Die Zulassung von Pandemrix^® beruht auf klinischen Studien, die mit einem präpandemischen Vogelgrippe(H5N1)-Impfstoff bei etwa 5000 Probanden von 18 Jahren und älter durchgeführt worden sind. Die dort gewonnenen Erkenntnisse zu Nebenwirkungen sind der Tabelle zu entnehmen.

Zu wenig Erfahrungen?

Neben den Ergebnissen der klinischen Studien mit dem neuen Adjuvans AS03 dient die Ähnlichkeit zum Adjuvans MF59 als Argument für die Sicherheit von AS03. Kritiker weisen jedoch auf die mangelnde Erfahrung mit dem neuen Adjuvans hin. Die bislang durchgeführten Studien könnten aufgrund ihrer Größe keine Aussage zu seltenen Nebenwirkungen geben. Dagegen verweist GlaxoSmithKline darauf, dass das Adjuvanssystem AS03 inzwischen im Rahmen von Grippestudien an insgesamt über 39.000 Probanden getestet worden sei und sich dabei als gut verträglich erwiesen habe. Zudem erwartet GlaxoSmithKline, dass durch das Adjuvanssystem auch verwandte Virusstämme durch eine Kreuzprotektion bekämpft werden können.

Impfung für Kinder

An der Neuen Influenza erkranken vor allem Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Um die Infektionskette wirksam zu unterbrechen, wäre ein Impfschutz dieser Gruppen besonders sinnvoll. Die am Robert Koch-Institut angesiedelte Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt zwar eine Impfung für alle Kinder ab sechs Monaten, aber zunächst sollen Personen mit einer besonderen gesundheitlichen Gefährdung geimpft werden (s. Kasten Empfehlungen der STIKO). Die Impfung von Kindern ab dem 6. Lebensmonat wird für vertretbar gehalten.

Pandemrix^®: Studien mit Kindern ab 3 Jahre

Der auf den EMEA-Seiten veröffentlichten Zusammenfassung der Merkmale von Pandemrix^® ist zu entnehmen, dass eine klinische Studie zur Reaktogenität bei Kindern im Alter von drei bis fünf Jahren sowie von sechs bis neun Jahren durchgeführt worden ist, und zwar mit einer präpandemischen H5N1-Vakzine in halber und ganzer Dosierung. Nebenwirkungen wie Schmerzen, Verhärtungen, Schwellungen und Rötungen an der Injektionsstelle sowie Fieber traten bei der ganzen Dosierung häufiger auf. Empfohlen wird daher die halbe Erwachsenendosis (s. Tabelle). Studien mit Kindern unter drei Jahren sind bislang nicht veröffentlicht, sie werden jedoch zurzeit durchgeführt.

Der Berufsverband der Kinder und Jugendärzte kritisiert, dass keine sichere adjuvanzienfreie Spaltvakzine für Kinder zur Verfügung steht. Prof. Dr. Ulrich Heininger, STIKO-Mitglied und Vorsitzender der Kommission für Infektionskrankheiten und Impffragen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin, dem Dachverband der pädiatrischen Gesellschaften, ist jedoch von der Sicherheit von Pandemrix^® auch für diese Altersgruppe überzeugt, empfiehlt aber, nur Kinder mit Grunderkrankungen gegen die Neue Grippe zu impfen (s. Interview).

Celvapan^® für Kinder eine Alternative?

Celvapan ist der bislang einzige in Europa zugelassene Impfstoff gegen A/H1N1, der keine Konservierungsstoffe und Adjuvanzien enthält. Es liegen allerdings keinerlei klinische Erfahrungen bei Kindern und Jugendlichen bis zu 17 Jahren vor.

Impfung für Schwangere

Schwangere zählen zu den Personen, die durch die Neue Influenza besonders gefährdet sind, so die Einschätzung der STIKO. Sie sollen daher vorzugsweise ab dem zweiten Trimenon gegen die Neue Grippe geimpft werden, und zwar bis zum Vorliegen weiterer Daten mit einem nicht-adjuvantierten Spaltimpfstoff. Für einen solchen Impfstoff gibt es aber bislang weder eine nationale Zulassung in Deutschland noch eine EU-Zulassung. Erwartet wird die EU-Zulassung für Pandenza^® , einen adjuvanzienfreien Spaltimpfstoff des französischen Herstellers Sanofi Pasteur. Das Bundesgesundheitsministerium bemüht sich daher zurzeit in Gesprächen mit Frankreich, aber auch mit den USA, für Schwangere einen solchen Impfstoff zu erhalten.

Im Widerspruch zu der STIKO-Empfehlung stehen die vorläufigen Empfehlungen des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) und des Robert Koch-Instituts (RKI), nach denen die Anwendung einer Erwachsenendosis Pandemrix^® nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in der Schwangerschaft sinnvoll sein kann. Dabei ist neben der epidemiologischen Entwicklung das individuelle Risiko der Schwangeren ausschlaggebend. Ist mit einem besonders schweren Verlauf einer Influenza A/H1N1-Infektion beispielsweise aufgrund bestehender Vorerkrankungen zu rechnen, dann kann, so das PEI und das RKI, eine Impfung mit Pandemrix^® empfehlenswert sein. Auch ein erhöhtes Infektionsrisiko durch weitere im Haushalt lebende Kinder oder eine besondere berufliche Exposition kann für eine Impfung sprechen. PEI und RKI weisen darauf hin, dass die Impfung von Schwangeren mit Pandemrix^® von der Zulassung abgedeckt ist, wenn die offiziellen Empfehlungen berücksichtigt werden und eine Impfung für notwendig erachtet wird.

Mithilfe von Schwangeren, die sich nun in diesem Rahmen mit Pandemrix^® freiwillig impfen lassen, sollen Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit gewonnen werden. Das erfordert besondere Anstrengungen im Rahmen der Pharmakovigilanz-Surveillance. (DAZ 2009, Nr. 42, S. 62).

Drei- bis vierfach erhöhtes Risiko für Schwangere?

Auf eine besondere Gefährdung von Schwangeren durch den neuen Influenza-A/H1N1-Erreger weist eine im Lancet publizierte Studie aus den USA hin. Hier wurden 45 Todesfälle nach einer A/H1N1-Infektion analysiert, die innerhalb von zwei Monaten aufgetreten waren. In sechs Fällen lag eine Schwangerschaft vor. Eine der Frauen starb im ersten Trimenon, eine weitere im zweiten und vier Frauen im dritten Trimenon. Daraus wird ein drei- bis vierfach erhöhtes Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft errechnet. Die daraus resultierenden Hochrechnungen beruhen jedoch auf niedrigen Ereigniszahlen (DAZ 2009, Nr. 36, S. 32).

Engmaschige Überwachung

Ärzte und Geimpfte sind gefordert, mit besonderer Sorgfalt im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung auftretende Nebenwirkungen zu melden. Nach dem Infektionsschutzgesetz müssen Impfkomplikationen von den impfenden Ärzten über die zuständigen Gesundheitsbehörden an die zuständige Landesbehörde und an das PEI gemeldet werden. Einen Link zum Meldebogen findet man auf den Internetseiten des Paul-Ehrlich-Instituts unter www.pei.de.

Die gemeldeten Verdachtsfälle sollen vom PEI wöchentlich in der öffentlich zugänglichen Nebenwirkungsdatenbank publiziert werden. Einmal pro Monat wird das PEI einen Bericht zum Sicherheitsprofil der Impfstoffe dem Robert Koch-Institut und der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur Verfügung stellen und nach Diskussion auf seiner Homepage veröffentlichen.

Darüber hinaus ist eine Studie geplant, in der auf freiwilliger Basis geimpfte Schwangere überwacht und ihre Neugeborenen auf mögliche Schädigungen hin untersucht werden sollen. Diese Studie soll in Zusammenarbeit mit dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie Berlin durchgeführt werden. (DAZ 2009, Nr. 42, S. 62)

Neue Grippe und saisonale Grippe – simultan impfen?

Neben der Impfung gegen die Neue Grippe soll auch gegen die saisonale Grippe geimpft werden. Angaben zu einem Impfabstand werden nicht gegeben. Nach Auskunft von Prof. Dr. Ulrich Heininger ist kein Mindestabstand zwischen den Impfungen notwendig, selbst eine Simultanimpfung an verschiedenen Stellen sei möglich, aber nicht das Vorgehen der Wahl (s. Interview). Interaktionen mit dem Adjuvans in Pandemrix^® erwartet Heininger nicht.

Erhöhtes Schweinegrippe-Risiko oder …

Diskutiert wurde auch, dass die Impfung gegen die saisonale Grippe das Risiko für die Neue Grippe erhöht. Verwiesen wird auf eine bislang unveröffentlichte kanadische Studie, in der sich das Risiko, an "Schweinegrippe" zu erkranken, nach einer saisonalen Grippeimpfung verdoppeln soll. Über Auswirkungen auf den Impfmodus wird entsprechend spekuliert.

Dr. Susanne Stöcker, Sprecherin des Paul-Ehrlich-Instituts, erklärte auf Anfrage der DAZ, dass dieses Ergebnis bisher nirgendwo reproduziert werden konnte. So lägen Ergebnisse von Untersuchungen aus USA, Großbritannien und Australien vor, in denen gegen die saisonale Influenza geimpft wurde und dieses Phänomen trotz einer weiten Verbreitung von A/H1N1 nicht beobachtet worden ist. Solange die kanadischen Daten nicht publiziert seien, könne man auch nicht klären, ob die Daten valide sind oder ob es sich um eine statistische Verzerrung oder einen Messfehler handelt. Vor diesem Hintergrund sehe auch die Weltgesundheitsorganisation derzeit keine Notwendigkeit, Impfprogramme oder die Impfreihenfolge zu ändern. (DAZ 2009, Nr. 41, S. 42)

… geringeres "Schweinegrippe"-Risiko?

Möglicherweise bietet aber auch eine Impfung gegen die saisonale Influenza Schutz vor der Neuen Influenza. Darauf weisen zumindest die Ergebnisse einer kleinen retrospektiven Fall-Kontrollstudie hin, die an einer Klinik in Mexiko-City durchgeführt worden ist. (DAZ 2009, Nr. 41, S. 42)

In der Studie wurden die Daten von 60 nachweislich an der Neuen Influenza A/H1N1 erkrankten Patienten mit denen von 180 unter anderen Krankheiten leidenden Patienten verglichen. Von den Neue-Influenza-Patienten waren zuvor 8 (13%) mit dem saisonalen Grippeimpfstoff 2008/2009 geimpft worden, in der Kontrollgruppe waren es 53 Patienten (29%). Keiner der acht gegen saisonale Grippe geimpften Neue-Grippe-Patienten verstarb. Danach gewährte in dieser Studie die Impfung gegen die saisonale Grippe einen 73%igen Schutz vor der Neuen Influenza. Das ist eine Größenordnung, die auch von einem wirksamen maßgeschneiderten Impfstoff gegen den Influenza A/H1N1-Erreger erwartet wird. In weiteren Studien muss nun geklärt werden, ob tatsächlich eine Impfung gegen die saisonale Grippe einen Schutz vor der Neuen Grippe bieten oder zumindest schwere Verlaufsformen verhindern kann.[ Lourdes GG et al.:

Brit Med J 2009;229; b3928]

Impfen nach durchgemachter Infektion?

Bislang verliefen die Erkrankungen mit dem neuen A/H1N1-Erreger in den meisten Fällen harmlos, viele Infizierte werden von einer Infektion nichts bemerkt haben. Welchen Schutz solche schon durchgemachten Infektionen vor weiteren Infektionen auch mit mutierten Erregern bieten und ob sie eine Impfung überflüssig machen, darüber gehen die Expertenmeinungen auseinander. Auch die Frage, ob die nun entwickelten Pandemieimpfstoffe ausreichenden Schutz vor veränderten Erregern bieten werden, lässt sich nicht sicher beantworten. In diesem Zusammenhang verweist das PEI auf die immunverstärkenden Eigenschaften der Adjuvanzien. Es sei davon auszugehen, dass ein adjuvantierter Impfstoff auch dann noch wirksam ist, wenn sich das Virus punktuell in seinen Oberflächeneigenschaften verändern würde. Sollte sich der Erreger der Neuen Grippe allerdings mit dem Erreger der Vogelgrippe mischen oder in größerem Umfang mutieren, dann ist auch von den aktuellen adjuvantierten Impfstoffen kein Schutz zu erwarten (DAZ 2009, Nr. 36, S. 32)..

Einmal oder zweimal impfen?

Den vorläufigen Empfehlungen des Paul Ehrlich-Instituts ist zu entnehmen, dass für Pandemrix^® auch die Möglichkeit für die zuständigen Behörden besteht, zunächst nur eine einmalige Impfung zu empfehlen. Ersten Daten bei 18- bis 60-Jährigen zufolge könne auch mit einer einmaligen Immunisierung ein ausreichender Schutz erzielt werden. Daten mit anderen pandemischen Impfstoffen scheinen diese Beobachtung zu stützen. Bis Mitte November rechnet man mit weiteren Daten. Dann soll entschieden werden, ob eine zweite Impfung durchgeführt werden muss oder nicht. Bis dahin könne man mit der zweiten Impfung abwarten, da in den Fachinformationen nur ein Mindestabstand von drei Wochen festgelegt sei. Klinische Daten hätten gezeigt, dass auch nach sechs Monaten eine zweite Impfung wirksam ist. du