Aktuelle Leitlinien stärken die Echinocandine

Die Empfehlungen zur Behandlung invasiver Candidosen haben sich in Deutschland, aber auch international geändert. So hat die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie AGIHO bereits Anfang des Jahres die Leitlinien zur Therapie von Mykosen bei hämato-onkologischen Patienten neu formuliert. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass Krebspatienten durch invasive Mykosen in hohem Maß gefährdet sind. In den Leitlinien wird deshalb auch die Notwendigkeit einer frühzeitigen antimykotischen Therapie festgeschrieben. Das gilt für Candida-Mykosen ebenso wie für Infektionen mit Aspergillus-Spezies, wobei die frühe antimykotische Behandlung vor allem bei neutropenischen Patienten von prognostischer Bedeutung ist. Sie wird sogar als "zwingend" bezeichnet, um die Überlebenschancen der Patienten zu verbessern. In den einzelnen Empfehlungen wird dabei auch berücksichtigt, wie verträglich die jeweiligen Antimykotika sind und ob sie auch ausreichend bei neutropenischen Patienten geprüft wurden.

Caspofungin: erste Wahl bei Candidämie

In der "Rangordnung" der Wirkstoffe, die eingesetzt werden sollen, sind die Echinocandine ganz nach oben gerückt, was nicht zuletzt durch die Zunahme von Fluconazol-resistenten oder zumindest nicht voll empfindlichen Candida-Spezies begründet wird. Echinocandine wie das Caspofungin gelten daher bei der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie vor allem bei der Primärtherapie invasiver Candidosen bei "kritisch kranken und klinisch instabilen Patienten mit Organfunktionsstörungen" ebenso wie bei Patienten mit Neutropenie als Mittel der ersten Wahl. Auch bei nicht-neutropenischen Patienten wird zu Caspofungin geraten, wobei die Behandlung nach der ersten Candida-negativen Blutkultur noch zwei Wochen fortgeführt werden sollte. An zweiter Stelle nennt die Gesellschaft liposomales Amphotericin. Es folgt das Voriconazol, zu dem aber nur bei nicht-neutropenischen Patienten geraten wird.

Frühtherapie ist "zwingend"

Zwingend ist die Frühtherapie entsprechend der AGIHO-Leitlinien auch bei Aspergillus-Infektionen. Empfohlen wird primär Voriconazol, alternativ auch liposomales Amphotericin B. Bei der Zweitlinientherapie ist die Substanzklasse zu wechseln und Caspofungin (Cancidas) wird als Mittel der Wahl genannt. Es bewirkt Studien zufolge Ansprechraten von 45 bis 49 Prozent. Weiter nennt die Leitlinie Posaconazol, das damit dem Itraconazol wie auch dem Micafungin vorzuziehen ist.

Auch die US-Leitlinien, die nicht nur für Krebspatienten gelten, sondern sich allgemein auf invasive Mykosen beziehen, räumen den Echinocandinen einen hohen Stellenwert bei der schweren Candidose bei, da sie die meisten Candida-Spezies einschließlich Candida glabrata und C. krusei bereits bei niedrigen Konzentrationen hemmen. Die Azole zeigen demgegenüber bei den genannten Spezies nur eine herabgesetzte Aktivität, wie in den Leitlinien betont wird. Da die Azole Enzyme des P450-Cytochrom-Systems hemmen, sind zudem mögliche Interaktionen zu bedenken. Beim Voriconazol weist die neue Leitlinie ferner auf die Notwendigkeit eines therapeutischen Drug-Monitoring infolge der nicht-linearen Pharmakokinetik hin. Eine Behandlung mit dem Wirkstoff kann aber sinnvoll sein, wenn zusätzlich auch Aspergillus-Spezies erfasst werden sollen.

Quelle

_{Prof. Dr. Helmut Ostermann, München; Prof. Dr. Eckhard Müller, Herne: "Wohin geht die Zukunft in der antimykotischen Therapie: Guidelines, Epidemiologie und Therapiestrategien", Köln, 4. September 2009, veranstaltet von der MSD Sharp & Dohme GmbH, Haar.}

Christine Vetter, 
freie Medizinjournalistin