Zeit läuft: time is brain

Unter dem Begriff Schlaganfall werden verschiedene Erkrankungen zusammengefasst, die mit einer plötzlich auftretenden Störung der Blutversorgung im Gehirn einhergehen. Dabei kann es sich um intrakranielle Stenosen, cerebrale Mikroangiopathien oder kardiale Verengungen handeln. Wie Priv.-Doz. Dr. Peter Ringleb vom Universitätsklinikum Heidelberg beim diesjährigen Fortbildungskongress der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg hervorhob, wird die Bedeutung eines Schlaganfalls trotz einer Häufigkeit mit rund 150.000 bis 200.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland meist unterschätzt. Der Insult führt zwar in den meisten Fällen nicht zum unmittelbaren Ableben der Betroffenen, ist aber mit gravierenden Folgeschäden verbunden. So werden rund 25% der Betroffenen pflegebedürftig und etwa die Hälfte arbeitsunfähig. Die Folgen des Insults und die notwendigen Rehabilitations- und Pflegemaßnahmen machen den Schlaganfall zur teuersten Erkrankung westlicher Industrienationen.

Primärprävention – Absenken der Risikofaktoren

Der Schwerpunkt der Primärprävention liegt auf der Modifizierung beeinflussbarer Risikofaktoren und einer antithrombotischen Therapie, wobei die medikamentöse Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern eine eher untergeordnete Rolle spielt. Zu den Risikofaktoren eines Schlaganfalls zählen das Alter (Zunahme mit fortschreitendem Alter), das Geschlecht (Männer sind in fast allen Altersgruppen häufiger betroffen als Frauen), eine genetische Disposition, Rauchen, Alkoholmissbrauch, Bewegungsmangel sowie bestimmte Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Diabetes, Hypercholesterinämie und Vorhofflimmern. Die Primärprävention sollte sich vor allem auf die Kontrolle beeinflussbarer Risikofaktoren konzentrieren. So reduziert etwa eine Blutdrucksenkung um 6 bis 10 mmHg das Schlaganfallrisiko um 50%, wobei auch ältere und nicht hypertone Menschen von der Blutdrucksenkung profitieren.

Akuter Schlaganfall – Behandlung in Stroke Units

Um nach einem Schlaganfall den Blutfluss in den verschlossenen Gefäßen wiederherzustellen, muss eine sofortige Thrombolyse mit Alteplase (es handelt sich hier um einen rekombinant hergestellten Gewebe-Plasminogen-Aktivator; rtPA; Alteplase; Actilyse^®) eingeleitet werden. Der Benefit einer Gerinnselauflösung ist nur innerhalb eines schmalen Zeitfensters gegeben. Bis vor Kurzem wurde Alteplase lediglich bis zu drei Stunden nach dem Insult appliziert. Eine aktuelle Auswertung der Ecass-3(European Cooperative Acute Stroke Study)-Studie zeigt, dass das Zeitfenster auf viereinhalb Stunden verlängert werden kann.

Der Einsatz von Alteplase sollte in Stroke Units erfolgen, da in mehreren Studien nachgewiesen wurde, dass durch eine optimale Therapie die Mortalität der Schlaganfallpatienten signifikant reduziert werden kann und das Ausmaß der nach einem Insult zurückbleibenden Behinderung verringert wird. In den Stroke Units werden Diagnostik und Akuttherapie durchgeführt sowie Sekundärprävention und Rehabilitationsmaßnahmen eingeleitet. Derzeit werden nur etwa 5 bis 10% aller Schlaganfallpatienten mit Alteplase behandelt, in den meisten Fällen verstreicht zwischen Insult, Diagnose und Erreichen einer Stroke Unit zu viel Zeit, um den Benefit einer aktiven Thrombolyse nutzen zu können.

Sekundärprävention

Auch bei der Sekundärprävention sollten potenzielle Risikofaktoren reduziert werden. Ferner spielt die Hemmung der Thrombozytenaggregation eine wichtige Rolle. Bereits durch eine Therapie mit Acetylsalicylsäure kann das Rezidivrisiko um etwa 25% gesenkt werden. Andere Thrombozytenaggregationshemmer wie Clopidogrel (Plavix^® , Iscover^®) oder die Kombination von retardiertem Dipyridamol und Acetylsalicylsäure (Aggrenox^®) sind wirksamer, wobei jahrelang Uneinigkeit darüber bestand, welche Kombination effektiver ist. Ein indirekter Vergleich der jeweiligen Zulassungsstudien ließen einen Vorteil für die Kombination von Acetylsalicylsäure und retardiertem Dipyridamol vermuten. Die unlängst veröffentlichte Profess-Studie (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) zeigte allerdings nach einer medianen Behandlungsdauer von 2,4 Jahren bezüglich der primären Studienendpunkte (Wiederauftreten eines Schlaganfalls und das kombinierte Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt und vaskulär bedingtem Tod) keinen Wirksamkeitsunterschied. Unter der Kombination von retardiertem Dipyridamol und Acetylsalicylsäure kam es zu einer geringfügig erhöhten Rate schwerer Blutungen, unter der Therapie mit Clopidogrel traten hingegen geringfügig häufiger erneute ischämische Schlaganfälle auf.

Ein relativ neuer Therapieansatz in der Sekundärprävention ist die Gabe hoch dosierter Statine. So konnte in der Sparcl(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)-Studie gezeigt werden, dass eine fünfjährige Einnahme von Atorvastatin das relative Risiko für einen erneuten Schlaganfall um 16% senkt.