Viele Alte und Kranke – viel Arbeit für Apotheken

Als Grundlage für die Diskussion referierte der Mediziner und Soziologe Prof. Dr. Bertram Häussler, Vorsitzender der Geschäftsführung des Instituts für Gesundheit und Sozialforschung (IGES), die wichtigsten Aspekte der zu erwartenden demografischen Entwicklung in Deutschland. Demnach verläuft die Alterung der Gesellschaft derzeit noch schleichend, sie werde aber schon ab etwa 2010 oder 2015 deutlich zu spüren sein. Bis 2050 werde die Zahl der über 65-Jährigen in Deutschland voraussichtlich um 7 Millionen und damit um 44 Prozent zunehmen, die Zahl der Einwohner zwischen 20 und 65 Jahren aber um 14,6 Millionen und damit um 29 Prozent abnehmen. Da die Zahl der Hochbetagten besonders stark steigt, werde es deutlich mehr Pflegebedürftige und Demenzpatienten geben. Die vielen Älteren bräuchten die Apotheke direkt bei ihrem Lebensmittelpunkt und als Teil eines integrierten Versorgungssystems. "Der Gang zur Apotheke muss ergänzt werden durch den Gang der Apotheke zum Patienten", folgerte Häussler.

Eine weitere Herausforderung ist die Abnahme der Einwohnerzahl auf voraussichtlich nur noch 68,7 Millionen im Jahr 2050. Dies betreffe verschiedene Regionen sehr unterschiedlich. Es werde sich in sehr dünn besiedelten Gebieten nicht mehr lohnen, Arztpraxen oder Apotheken zu betreiben. Es könne aber auch für Apotheken interessant werden, als "Kristallisationspunkt" für die Zusammenlegung verschiedener Gesundheitsdienste zu wirken. Wegen des Ärztemangels könnten dabei einfache Gesundheitsstörungen auch ohne Ärzte behandelt werden, wie es in den USA geschehe. Weitere Herausforderungen für die Apotheken sieht Häussler in der zunehmenden Polypharmazie durch die Multimorbidität der vielen älteren Menschen. Dies vergrößere den Beratungsbedarf, der durch Individualverträge noch weiter verstärkt werde. "Durchschnittlich 52 Prozent der Patienten waren innerhalb eines halben Jahres von einem Herstellerwechsel durch einen Rabattvertrag betroffen", berichtete Häussler.

Außerdem ändere sich das Versorgungssystem durch die "Vorfahrt für die ambulante Versorgung" und die zunehmende Rolle der Patienten als Mitentscheider. Da OTC-Arzneimittel nicht mehr erstattungsfähig sind und künftig Höchsterstattungsbeträge für neue hochpreisige Arzneimittel festgelegt werden, würden die Patienten in der Apotheke zunehmend Auskunft über die Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln erwarten. Als Fazit aus der demografischen Entwicklung folgerte Häussler, die Apotheken müssten neue Kompetenzfelder entwickeln, sich in ein verändertes Gesundheitssystem integrieren und an der organisationellen Vielfalt mitarbeiten.

Geld nur für Qualität

Johannes-Magnus Freiherr von Stackelberg, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes (zuvor: Spitzenverband Bund), betonte die große Bedeutung der Prävention, bei der auch die Apotheker gefragt seien. Die Einkommensentwicklung in der Bevölkerung, die Vertragsvielfalt bei den Krankenkassen und die Über- und Unterversorgung in verschiedenen Regionen stelle die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) vor eine "Riesenherausforderung": Noch sei nicht entschieden, ob die GKV solidarisch bleibt oder zu einem normalen Unternehmen werde.

Außerdem prognostizierte von Stackelberg: "In den nächsten Jahren werden wir uns mehr über Qualitätsmessung unterhalten." Kosten-Nutzen-Analysen für Arzneimittel seien wichtig. Denn "wir könnten das gesamte Volkseinkommen für sinnvolle medizinische Leistungen ausgeben", so von Stackelberg. In Großbritannien werde im Zusammenhang mit teuren Arzneimitteln gegen feuchte Makuladegeneration sogar argumentiert, dass "ein Auge reicht", weil das Geld sonst an anderer Stelle fehle. Vor diesem Hintergrund wünsche er sich eine breite gesellschaftliche Diskussion, welche Leistungen und welche neuen Arzneimittel solidarisch finanziert werden sollen. Darüber könne nicht im kleinen Kreis entschieden werden.

Potenzial der Apotheken

Nach Einschätzung von Barbara Neusetzer, Vorsitzende der Apothekengewerkschaft Adexa, könnte in den Apotheken noch mehr für die Patienten geleistet werden. Dazu verwies sie auf Projekte zum Medikationsmanagement in Australien und Großbritannien und die verstärkte Anwendung der Beers-Liste. Darin sind Arzneimittel mit Anwendungsproblemen bei älteren Patienten sowie Lösungsvorschläge und Dosierungsempfehlungen aufgelistet.

Solche neuen Leistungen würden aber größere Dialogbereitschaft zwischen allen Disziplinen und Organisationen im Gesundheitswesen und mehr Fort- und Weiterbildung für die Mitarbeiter erfordern. Dabei sollten auch "soft skills", insbesondere Techniken zur Verbesserung der Kommunikation, vermittelt werden. Apotheker, Politiker und Krankenkassen müssten umdenken. Außerdem forderte Neusetzer: "Es kann nicht mehr Leistungen ohne Honorierung geben", denn anderenfalls fehle die Zeit für neue Tätigkeiten in den Apotheken. Daher sei ein "einheitlicher Bewertungsmaßstab" für Leistungen der Apotheken und für die Honorierung der Mitarbeiter nötig.

Gemeinsam ist besser

Dr. Max Kaplan, Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer und Vizepräsident der Bayerischen Landesärztekammer, signalisierte die Bereitschaft zu mehr Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Hausapothekern. Er sehe Chancen, Randzonen der Versorgung gemeinsam zu übernehmen. Es sei nötig zu kooperieren. "Dazu müssen wir uns respektieren und uns bei der Arbeitsteilung einigen", erklärte Kaplan. Damit reagierte er auch auf Einwendungen des hessischen Delegierten Dr. Diefenbach, wonach diese Kooperation keineswegs überall funktioniere und die Apotheker teilweise noch als Erfüllungsgehilfen der Ärzte betrachtet würden. Kaplan gestand ein, dass jeder in seinem Bereich ein Problem habe: "Jeder meint, er sei omnipotent, aber wir können es nur gemeinsam." Heilberufler, Industrie, Krankenkassen und Patienten müssten gemeinsam Verantwortung für die Versorgung der zunehmenden Zahl der Alten und Kranken übernehmen. Zugleich kritisierte er die Vielfalt der Kostendämpfungsinstrumente für Arzneimittel: "Die Wechselwirkungen der Regelungen sind nicht mehr zu überschauen", so Kaplan. "Der Verordnungsprozess mutiert zur Black Box," zitierte er den Vertreter der Hausärzte im KBV-Vorstand, Dr. Carl-Heinz Müller.

Flexibilität zeigen

Marion Rink, Vorstandsmitglied der BAG Selbsthilfe und der Deutschen Rheuma-Liga, kritisierte das sektorale Denken im Gesundheitswesen. So blieben günstige Wirkungen von Arzneimitteln auf die Arbeitsfähigkeit und damit auf die indirekten Kosten aus der Perspektive der GKV unbeachtet. Zudem forderte sie den Aufbau einer geriatrischen Pharmazie. Die Apotheker seien nötig, um die bei Multimorbidität nötige Polypharmazie zu überwachen. "Wir brauchen Sie: Der Apotheker ist die letzte Kontrollinstanz", bestätigte Rink den Apothekern. Sie forderte von den Apothekern aber auch mehr Flexibilität im Umgang mit dem Internet, mehr Botendienst und mehr Zusammenarbeit im Rahmen von Netzwerken der Selbsthilfe. Die Versorgung müsse unabhängiger von den Öffnungszeiten der Apotheken werden.

Gute Versorgung für alle

Je mehr Kranke es gibt, um so größer wird die Aufgabe für die Heilberufler. Die Erfüllung einer solchen Aufgabe sorge für die Arbeitszufriedenheit eines Freiberuflers, bestätigte ABDA-Vizepräsident Friedemann Schmidt. Daher würden inhabergeführte Apotheken auch die Versorgung auf dem Land sicherstellen. Doch müssten die Rahmenbedingungen stimmen. Die regionalen Veränderungen der Bevölkerungsstruktur seien eine große gesellschaftliche Herausforderung. In den dünn besiedelten Regionen blieben gerade diejenigen zurück, für die das Gesundheitswesen da ist. "Das ist die Zielgruppe. – Die Qualität eines Gesundheitswesens zeigt sich daran, was es für das schwächste Glied anbietet", erklärte Schmidt. "Der Zugang muss für alle gleich sein", es dürften nicht die Bewohner der Ballungszentren alle Annehmlichkeiten und die übrigen nur den "flying doctor" haben. Die ökonomischen Bedingungen müssten sich am "flachen Land" orientieren. "Das Maß für das apothekerliche Vergütungssystem muss die Versorgungsapotheke sein", forderte Schmidt. Außerdem müssten die Rahmenbedingungen kreative und individuelle Angebote ermöglichen.

Umstrittene Finanzierung

Vor dem Hintergrund dieser Argumente bestätigte von Stackelberg die Bedeutung von Kollektivverträgen, denn "auf dem flachen Land" funktioniere der Wettbewerb nicht. Daher fordere die GKV Geld aus Krankenhäusern in Ballungszentren, mit dem die ländlichen Regionen gestärkt werden sollen. An dieser Stelle endete jedoch der Konsens unter den Diskussionsteilnehmern. So machte von Stackelberg deutlich, dass er im Unterschied zu Schmidt differenziert über unterschiedliche Vergütungen in großen Städten und auf dem Land reden möchte.

Hinsichtlich der Apothekenvergütung beklagte Schmidt, dass das Gesamtangebot der Apotheken zunehmend über Rosinenpickerei zerpflückt werde. Die Leistung gehe weit über das Dispensieren hinaus, das ganze Leistungspaket müsse bezahlt werden. "Bevor wir das nicht klären, brauchen wir uns über neue Leistungen nicht zu unterhalten", erklärte Schmidt.

Zu den Herausforderungen durch die Rabattverträge wollte sich von Stackelberg nicht äußern. Nach seiner Auffassung ist der GKV-Spitzenverband nicht für die Folgen der Rabattverträge zuständig, weil diese von den einzelnen Krankenkassen abgeschlossen werden. Darüber werde nicht im Kollektivvertrag verhandelt. "Wenden Sie sich an andere," forderte von Stackelberg. Vor diesem Hintergrund und angesichts der fragmentierten Vorgehensweise von Kosten-Nutzen-Analysen, die sich jeweils nur mit Einzelfragen befassen, beklagte der bayerische Delegierte Stadler, dass stets nur über Teilaspekte des Systems, aber nie über das Ganze gesprochen werde.

tmb