Frühe Immuntherapie versus konservative Behandlung

Gängige Leitlinien sehen zur Initialbehandlung eines Morbus Crohn für die meisten Patienten eine Glucocorticoidtherapie vor. In der Regel erfolgt so eine rasche Symptomkontrolle, die allerdings nicht immer von Dauer ist, da Resistenzen und Abhängigkeiten auftreten können. Ein weiterer Nachteil der Corticoidtherapie ist die Entwicklung eines Morbus Cushing, der mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einhergeht. Daher wechseln die meisten Kliniker nach einer gewissen Zeit auf Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Methotrexat bzw. auf Antimetaboliten wie etwa Mercaptopurin. Diese Substanzen sind allerdings nur moderat wirksam, und nach einer gewissen Zeit ist eine erneute Cortisongabe erforderlich. Therapien mit TNF-Antagonisten wie etwa Infliximab (Remicade^®) sind Patienten vorbehalten, bei denen Corticoide, Immunsuppressiva und Antimetaboliten nicht mehr wirksam sind. Erfahrungen aus der Therapie der rheumatoiden Arthritis – einer Erkrankung, die viele Gemeinsamkeiten mit dem Morbus Crohn aufweist – deuten darauf hin, dass der frühzeitige Einsatz von Infliximab auch beim Morbus Crohn hilfreich sein könnte. Um diese Vermutung zu verifizieren, wurde eine Studie durchgeführt, in der die konventionelle Therapie mit der frühen kombinierten Immuntherapie verglichen wurde.

Früher Einsatz von Infliximab

An der zweijährigen, multizentrischen und randomisierten Open-label-Studie nahmen 133 Patienten teil, bei denen während der letzten vier Jahre ein Morbus Crohn diagnostiziert worden war und die zur Zeit weder mit Corticoiden, noch mit Immunsuppressiva oder Infliximab behandelt wurden. Sie wurden zwei Gruppen zugeteilt und erhielten eine der folgenden Therapien:

• Kombinierte Immuntherapie (67 Probanden): Drei Infusionen von Infliximab (5 mg/kg Körpergewicht) in den Wochen 0, 2 und 6 sowie täglich Azathioprin (2 bis 2,5 mg/kg Körpergewicht) für die gesamte Studiendauer. Bei einer Unverträglichkeit auf Azathioprin wurde auf Methotrexat gewechselt. Beim akuten Schub konnten zusätzlich Infliximab oder Corticosteroide gegeben werden.

• Konventionelle Therapie (66 Patienten): Corticosteroide (Methylprednisolon oder Budesonid) gefolgt von Azathioprin und dann Infliximab.

Der primäre Studienendpunkt war eine ohne Corticoide und ohne Darmoperation erzielte Remission in den Wochen 26 und 52.

Höhere Remissionsraten unter früher Immuntherapie

Nach einem halben Jahr befanden sich 60% der Patienten, die eine kombinierte Immuntherapie erhalten hatten, in der Remission, die ohne Corticoide oder chirurgische Eingriffe erzielt wurde. Unter der konventionellen Therapie war dies nur bei 35,9% der Probanden der Fall (das bedeutet eine absolute Differenz von 24,1%; p = 0,0062). Nach einem Jahr lagen die entsprechenden Raten bei 61,5% bei der kombinierten Immuntherapie und bei 42,2% unter der konventionellen Behandlung (absolute Differenz 19,3; p = 0,0278). Die Rate starker Nebenwirkungen lag unter der kombinierten Immuntherapie bei 30,8%, unter der konventionellen Therapie bei 25,3% (p = 1,0).

Die Studienautoren folgern aus diesen Ergebnissen, dass eine kombinierte, frühe Immuntherapie zu höheren Remissionsraten und einem geringeren Verbrauch an Corticosteroiden führt als die herkömmliche Behandlung. Der frühzeitige Beginn einer intensiven Immuntherapie könnte somit auch zu besseren Langzeitprognosen führen.

In einem Begleitkommentar wird auf eine weitere Studie hingewiesen, deren Ergebnisse in der zweiten Hälfte dieses Jahres erwartet werden. In dieser Studie (Sonic-Studie = Study of biological and immunomodulator naive patients in Crohns disease) werden bei 500 Patienten mit frühem Morbus Crohn Monotherapien mit Azathioprin oder Infliximab mit der Kombinationstherapie (Azathioprin und Infliximab) verglichen. Sollte sich auch in dieser Studie ein Benefit für die frühe Kombinationstherapie zeigen, könnte sich dies auf den Behandlungsalgorithmus auswirken.

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr