Arzneimittel und Therapie

Vergleich zwischen Fluconazol und Anidulafungin

In einer multizentrischen Studie wurden die Antimykotika Fluconazol und Anidulafungin miteinander verglichen. Aus diesem Vergleich ging kein klarer Sieger hervor, wenngleich in einigen Punkten ein kleiner Benefit für das Echinocandin Anidulafungin gezeigt wurde. Eine endgültige Beurteilung kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht getroffen werden. Angesichts hoher Therapiekosten bleibt abzuwarten, in welchen Situationen das neue Antimykotikum eingesetzt wird.

Candidasinfektionen, die vor allem bei onkologischen, hospitalisierten und immungeschwächten Patienten auftreten, sind gefürchtet, da sie mit einer hohen Sterblichkeit einhergehen. Echinocandine stören den Aufbau der Erregerzellwand und könnten sich als eine therapeutische Alternative etablieren.

Invasive Candidasinfektionen, die vor allem bei onkologischen, hospitalisierten und immungeschwächten Patienten auftreten, sind gefürchtet, da sie mit einer hohen Sterblichkeit einhergehen. Während drei Jahrzehnten stand zur Therapie nur Amphotericin zur Verfügung, das bis heute als Standard gilt, wenngleich seine schlechte Verträglichkeit häufig zu einem vorzeitigen Therapieabbruch führt. In den 90er Jahren wurden Triazole eingeführt, die zwar nicht wirksamer als Amphotericin, aber besser verträglich sind. Die jüngste Entwicklung sind Echinocandine, deren therapeutischer Stellenwert noch ausgelotet wird. Ein neuer Vertreter dieser Wirkstoffgruppe ist Anidulafungin (Ecalta^®), das in einer Untersuchung mit Fluconazol verglichen wurde. In dieser randomisierten, doppelblinden und multizentrischen Studie sollte die Noninferiorität von Anidulafungin im Vergleich mit Fluconazol nachgewiesen werden. Dazu wurden 245 Patienten mit invasiver Candidiasis (89% davon nur mit Candidämie, 97% ohne Neutropenie) für eine der folgenden Therapien randomisiert:

Anidulafungin i. v. (200 mg an Tag 1, dann täglich 100 mg) oder

Fluconazol i. v. (800 mg an Tag 1, dann täglich 400 mg).

Nach zehn Tagen konnten alle Patienten auf eine orale Fluconazoltherapie umgestellt werden. Die Gesamttherapiedauer betrug maximal 42 Tage. Primärer Studienendpunkt war das globale Ansprechen (klinisch und mikrobiologisch) am Ende der intravenösen Therapie bei Patienten mit positiver Ausgangskultur.

Was sind Noninferioritätsstudien?

Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen können aus ethischen Gründen keine Placebostudien durchgeführt werden. In dieser Situation bietet sich die Durchführung von Äquivalenzstudien an. Diese sollen zeigen, dass sich zwei Behandlungen nicht klinisch relevant voneinander unterscheiden. Äquivalenzstudien mit therapeutischen Fragestellungen sind überwiegend sogenannte Nichtunterlegenheitsstudien (non-inferiority trials). Der definierte Äquivalenzbereich erstreckt sich in der Regel nur in eine Richtung, und zwar in jene der klinisch nicht relevanten Unterlegenheit. Eine neue Behandlung kann empfohlen werden, wenn ihre Wirkung zumindest vergleichbar, nicht aber wenn sie schlechter als jene der Referenzsubstanz ist. Das Aufzeigen einer Überlegenheit ist als "Bonus" anzusehen.

[Quelle: Kleist P.: Zehn Anforderungen an therapeutische Äquivalenzstudien. Curriculum Schweiz Med Forum 6, 814-819 (2006)].

Echinocandine

Echinocandine sind zyklische Hexapeptide, die in der Zellwand die Synthese des ß-(1,3)-D-Glukans inhibieren, so dass Glukan nicht mehr in die Pilzzellwand eingebaut werden kann. Sie zeichnen sich durch eine gute Verträglichkeit und wenig Interaktionen aus (keine Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System). Sie können nur parenteral appliziert werden. Echinocandine sind untereinander kreuzresistent, es besteht jedoch keine Kreuzresistenz gegenüber Azolen.

Caspofungin (Cancidas^®) ist der erste Vertreter dieser Gruppe; neu sind Micafungin und Anidulafungin. Für Anidulafungin (Ecalta^®) wurde Ende 2007 die europäische Zulassung zur Therapie von Candidämien und invasiven Candidosen erteilt.

Kein eindeutiger Gewinner

Was ist besser: Fluconazol oder Anidulafungin? Einem Kommentator der Studie zufolge gibt es keinen eindeutigen Gewinner, und es bleibt abzuwarten, ob Echinocandine den Azolen überlegen sind. Die Expertenmeinung hierüber ist kontrovers. Angesichts der oft genug erprobten Wirksamkeit und Sicherheit – und last but not least angesichts der hohen Preisdifferenz zwischen Azolen und Echinocandinen – sieht der Kommentator keinen Grund, von einer Primärtherapie mit Fluconazol abzuweichen. Bei hämodynamisch instabilen Patienten könnten hingegen Echinocandine bevorzugt eingesetzt werden. Sein Resümee: Anidulafungin erweitert das Instrumentarium zur Therapie lebensbedrohlicher, invasiver Mykosen, ist aber nicht unbedingt das erste Mittel der Wahl.

Quelle

_{Reboli A., et al.: Anidulafungin versus Fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 356, 2472-2482 (2007).}

_{Sobel J.; et al.: Echinocandins – First-choice or first-line therapy for invasive candidiasis? N Engl J Med 356, 2425-2426 (2007).}

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr

DAZ 2008, Nr. 3, S. 46, 17.01.2008

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