Geriatrische Pharmazie

Die Geriatrische Pharmazie spezialisiert sich auf die Arzneimittelversorgung und die Beratung älterer Patientinnen und Patienten, die gleichzeitig an mehreren behandlungsbedürftigen Krankheiten leiden und deshalb regelmäßig viele Medikamente einnehmen müssen. Tätigkeitsschwerpunkte dieses neuen Spezialgebietes sind die pharmazeutische Betreuung chronisch kranker Senioren, ihrer Angehörigen und des Pflegepersonals, sowie die klinisch-pharmazeutische Beratung des geriatrisch tätigen Arztes. Geriatrische Pharmazeuten detektieren Risikopotenziale in der Arzneimittelversorgung älterer, multimorbider und oft pflegebedürftiger Patienten, und sie erarbeiten evidenzbasierte Empfehlungen für eine Modifikation des Medikationsablaufs. Im Idealfall benötigt die Geriatrische Pharmazie ein interdisziplinäres Team, in dem Apotheker mit Medizinern, Pflegepersonal, Angehörigen und Patienten zusammenarbeiten können.

Alte und multimorbide Menschen als Zielgruppe

Für die Arzneimittelversorgung stellen die älteren multimorbiden Patienten eine besondere Herausforderung dar. Bei ihnen werden die einzelnen Erkrankungen in der Regel evidenzbasiert behandelt. Leider tritt dabei dann oft das pharmakologische Gesamtbild in den Hintergrund. In dieser Patientengruppe steigt das Risiko für Wechsel- und Nebenwirkungen exponenziell an, je mehr Medikamente der einzelne Patient regelmäßig einnehmen muss. Das führt häufig zu einer unübersichtlichen und nur schwer zu kontrollierenden Medikation.

Zur pharmazeutischen Betreuung dieses komplexen Geschehens wurde eine neue Weiterbildungsmöglichkeit für Apothekerinnen und Apotheker eingerichtet. Der erste Ausbildungszyklus in diesem Spezialgebiet der Pharmazie wurde von der Apothekerkammer Nordrhein als Pilotseminar durchgeführt. Den Teilnehmerinnen und Teilnehmern kann nach einer bestandenen Abschlussprüfung und einer zweijährigen praktischen Tätigkeit in diesem Spezialgebiet dann die Bereichsbezeichnung "Geriatrische Pharmazie" verliehen werden.

Die Einführung dieser neuen Weiterbildungsmöglichkeit ist eine erste innovative Antwort unseres Berufsstandes auf die Herausforderungen einer alternden Gesellschaft und des demographischen Wandels.

Rund ein Drittel der betreuungsbedürftigen alten Menschen lebt derzeit in Altenheimen, zwei Drittel werden allerdings in der eigenen Wohnung oder bei Angehörigen gepflegt. Das "Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung" will die ambulante Versorgung von pflege- und betreuungsbedürftigen Menschen noch weiter stärken [1]. Das heißt für Apothekerinnen und Apotheker, sie werden zusätzlich zur klassischen Altenheimversorgung zunehmend mehr alte Patientinnen und Patienten, die noch in einer eigenen Wohnung leben, geriatrisch-pharmazeutisch betreuen müssen. Die "Apotheke der Zukunft" wird sich für alte Menschen und für deren Angehörige viel stärker als bisher schon als fachkompetenter Ansprechpartner für geriatrische Fragestellungen zu positionieren haben. Diese Zukunftsaufgabe wird vorrangig zu lösen sein.

Wer ist ein geriatrischer Patient?

Über die Definition eines "geriatrischen Patienten" wird derzeit häufig gestritten. Konsens scheint es zu sein, dass nicht jeder Senior oder jede Seniorin, die eine Apotheke aufsuchen, auch zwangsläufig betreuungsbedürftig im Sinne der Geriatrischen Pharmazie sind. Als erster Schritt sollte deshalb zunächst ermittelt werden, für welche Patientinnen und Patienten eine intensivierte geriatrisch-pharmazeutische Betreuung angebracht ist. Um das zuverlässig abschätzen zu können, gilt es zunächst, die Risikofaktoren genauer zu betrachten, die für die Medikationssicherheit Älterer von Bedeutung sind. Die Kenntnis der patientenbezogenen Daten "erhöhtes Alter", "geriatrisches Erscheinungsbild" und "Anzahl der zu behandelnden Erkrankungen" ermöglicht dem betreuenden Apotheker eine erste Einschätzung über die Notwendigkeit weiterer Maßnahmen im Rahmen einer verstärkten geriatrisch-pharmazeutischen Betreuung.

• Das statistische Alter steht nur im Personalausweis

Das Alter eines Patienten, das im Personalausweis vermerkt ist, kann als alleiniges Kriterium einen "geriatrischen Patienten" nicht mehr ausreichend beschreiben, weil die biologischen Alterungsprozesse von Menschen sehr unterschiedlich verlaufen. In der öffentlichen Apotheke kennt das pharmazeutische Personal in aller Regel den äußeren Habitus ihres Kunden, eventuell auch sein geriatrisches Erscheinungsbild. Als weiches Kriterium kann der äußere Eindruck das tatsächliche Alter eines Menschen relativieren und zusätzlich als Entscheidungshilfe mit herangezogen werden.

• Multimorbidität als weiteres Kriterium

Mit zunehmender Anzahl der benötigten Arzneimittel steigt die Komplexität einer Medikation stark an. Die Vielzahl einzunehmender Medikamente führt häufig zu Problemen vorrangig in der Adhärenz*, aber auch bei klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen [2], sodass die Multimorbidität und die damit mitunter einhergehende Polypragmasie als eigenständiger Risikofaktor betrachtet werden kann.

Durch eine Einsichtnahme in die Patientenakte kann der Geriatrische Pharmazeut bei der pharmazeutischen Betreuung von Altenheim-Patienten die behandelten Erkrankungen recht genau ermitteln. In der öffentlichen Apotheke kann sie beim Patienten selbst oder bei seinen Betreuern erfragt und so zumindest abgeschätzt und anschließend mit in den Entscheidungsprozess einbezogen werden. Allerdings empfiehlt es sich, im Gespräch eine direkte Befragung des Patienten zu seinen Erkrankungen zu vermeiden und stattdessen lieber nach der Einnahme verordneter Arzneimittel zu fragen: "Nehmen Sie vom Arzt verordnete Arzneimittel ein? Wenn ja, zu welchem Zweck?" [3].

Abschließend empfiehlt es sich, alle erschließbaren Informationen, insbesondere die, die schriftlich vorliegen, auf ihre Evidenz zu prüfen und mit Zustimmung des Patienten in die Patientendatei einzupflegen als Datengrundlage für eine möglichst umfassende geriatrisch-pharmazeutische Betreuung.

Für geriatrische Patienten ungeeignete Arzneimittel

Die zweite Gruppe der Kriterien, die zur Ermittlung des Betreuungsbedarfs herangezogen werden können, leiten sich aus der Medikation selber ab. So sind Substanzen bekannt, die für geriatrische Patienten entweder potenziell ungeeignet sind oder nur sehr eingeschränkt verwendet werden können. Wieder andere Arzneistoffe sind für Menschen, die ein bestimmtes Alter überschritten haben, nicht mehr zugelassen. Weitere Substanzklassen stehen im Verdacht, bei geriatrischen Patienten besonders häufig für den Eintritt von UAWs verantwortlich zu sein.

• Beers-Liste und ABDA-Datenbank

Bei vielen Arzneimitteln gilt die Studienlage für ältere oder multimorbide Patienten als eher unbefriedigend. Gleichwohl wird beobachtet, dass viele Substanzen bei diesen Menschen besonders häufig zu Problemen führen können. Mit der inzwischen für die Verwendung in Deutschland adaptierten Beers-Liste steht ein geeignetes Instrument zur Optimierung der Arzneimitteltherapie für geriatrische Patienten zur Verfügung [2].

Die Beers-Liste besteht aus zwei Teilen, einer Aufstellung von Arzneimitteln, die bei über 65-jährigen Patienten möglichst zu vermeiden sind, und einer zweiten Gruppe von Substanzen, die bei älteren Patienten mit bestimmten Erkrankungen nicht gegeben werden sollten. Wichtig ist, dass die Medikamente der Beers-Liste potenziell, aber keinesfalls grundsätzlich ungeeignet für ältere Patienten sind. Dennoch kann diese Aufstellung evidenzbasiert als Empfehlungs- und Entscheidungshilfe eingesetzt werden.

Die ABDA-Datenbank enthält Anwendungsbeschränkungen für ältere Patienten und soweit vorhanden auch Informationen zur Studienlage, die bei der pharmazeutischen Betreuung geriatrischer Patienten berücksichtigt werden sollten.

• UAW-auslösende Medikamente

Neuere Untersuchungen wollen die Medikamentengruppen herausfiltern, die besonders häufig für UAWs alter Menschen verantwortlich gemacht werden. Die Kenntnisse in diesem Bereich sind allerdings noch ergänzungsbedürftig. In der alltäglichen Praxis jedoch sollte den Vorordnungen von Medikamenten, die zu Arzneimittelgruppen mit erhöhtem UAW-Risiko zugeordnet werden können, besondere Aufmerksamkeit zuteil werden. So kann beispielsweise eine Vergabe von Neuroleptika (p < 0,01) oder Antidementiva (p < 0,05) als eigenständiger Risikofaktor für den Eintritt einer UAW bei einem älteren Menschen gewertet werden [4].

Zusätzlich hilfreich für den geriatrisch tätigen Apotheker sind fundierte Kenntnisse über weitere Medikamentengruppen, die in Verdacht stehen, häufig an UAWs älterer Menschen beteiligt zu sein. Antipsychotika (33%), Antihypertensiva/Diuretika (16%), Antidepressiva (12%), Antidementiva (7%), Antibiotika (7%), NSAR (5%), Antidiabetika (5%), Antianämika (4%) erfordern in diesem Zusammenhang erhöhte Aufmerksamkeit des Geriatrischen Pharmazeuten [5].

Der geriatrisch-pharmazeutische Betreuungsbedarf kann mithilfe der patienten- und der substanzbezogenen Risikofaktoren sehr gut abgeschätzt werden.

Methoden der Geriatrischen Pharmazie

Der Gesundheitszustand eines multimorbiden älteren Patienten lässt sich häufig sehr gut mithilfe eines geriatrischen Assessments beschreiben, das idealerweise durch ein interdisziplinäres geriatrisches Team durchgeführt wird. In Deutschland ist diese Einsicht neu und derzeit noch am ehesten in Alten- oder Pflegeheimen zu verwirklichen.

Im Folgenden sollen die Rolle des Apothekers bei der interdisziplinären Betreuung näher beleuchtet und die Aufgaben aufgezeigt werden, die er in einem geriatrischen Team übernehmen kann. Grundvoraussetzung für seine Tätigkeit hier ist allerdings ein uneingeschränkter Zugang zu allen patientenbezogenen Daten. Mit Zustimmung des Patienten oder seines Betreuers kann der Pharmazeut Einsicht in die Patientenakte erhalten, wenn sichergestellt ist, dass die für den Einsatz der Telematik im Gesundheitswesen entwickelten Datenstandards uneingeschränkt eingehalten werden.

Eine Aufgabe des Apothekers im geriatrischen Team ist es, ein vollständiges geriatrisches Medikationsprofil eines betreuungsbedürftigen Menschen zu erstellen. Dazu sind mehrere Arbeitsschritte erforderlich: eine Arzneimittelanamnese, die Erstellung eines Medikations- und eines Patientenprofils, eines Interaktions- und Kontraindikationenchecks, eine UAW-Detektion, eine Bewertung der Eignung der Pharmakotherapie und gegebenenfalls eine Erfassung und Bewertung von therapie- oder einrichtungsbezogenen Medikationsfehlern.

• Arzneimittelanamnese

Die Erfüllung der Aufgaben des geriatrisch-pharmazeutisch arbeitenden Apothekers erscheinen zunächst zeitaufwendiger als sie in der Praxis dann tatsächlich sind. Voraussetzung für eine zügige Arbeitsweise ist allerdings der Einsatz einer leistungsstarken EDV. Denn einige der nötigen Arbeitsschritte können mithilfe des Cave-Moduls der ABDA-Datenbank automatisiert durchgeführt werden. Fast alle Apotheken-Software-Häuser ermöglichen eine rechnergestützte Aufstellung der für die Arzneimittelanamnese benötigten Patientendaten, nämlich das verordnete Medikament mit Stoffgruppe laut ATC-Code, die Darreichungsform und die Wirkstärke.

• Medikations- und Patientenprofil

Auch das Medikationsprofil kann zum Teil durch die Apothekensoftware automatisch erstellt werden. Als Voraussetzung dafür muss allerdings die Dosierung eingepflegt werden. Im Gegensatz zu anderen Ländern ist in Deutschland die verbindliche Angabe eines Einnahmeschemas auf der Arzneimittelverordnung gesetzlich nur unzureichend geregelt. Für eine evidenzbasierte geriatrisch-pharmazeutische Betreuung ist die Kenntnis über die Anzahl der täglichen Dosen und über ihren Einnahmezeitpunkt, sowie der Beginn und das Ende einer Arzneimittelvergabe unverzichtbar und Teil des Medikationsprofils eines geriatrischen Patienten. Die benötigten Daten können im ambulanten Bereich beim Patienten selbst erfragt werden, in der Altenheimbetreuung sind sie normalerweise Bestandteil der Patientenakte und der Anweisungen zum Stellen der Arzneimittel.

• Interaktions- und Kontraindikationencheck

Interaktionen werden in der Regel standardmäßig eingeblendet und in drei Schweregrade unterteilt. Wenn der Apotheker, z. B. aufgrund der Kenntnis der Patientendaten, eine Kontraindikation oder eine klinisch relevante Interaktion vermutet, prüft er die Relevanz aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Angaben und, falls erforderlich, auch durch Rücksprache mit dem geriatrischen Team oder mit dem Verordner. Bestätigt sich die Vermutung, wird eine Lösung gesucht, indem entweder mit dem Arzt Rücksprache genommen wird oder entsprechende Hinweise für die Anwendung gegeben werden.

Die getroffene Intervention wird in der Patientendatei dokumentiert [3]. Klinisch relevante Interaktionen sind bei besonderer Schwere unverzüglich mit dem behandelnden Arzt zu besprechen, der Umgang mit potenziellen Interaktionen kann in einer geeigneten Form, z. B. in einem Teamgespräch, diskutiert werden.

• UAW-Detektion

Die UAW-Detektion kann mithilfe eines Triggerbogens erfolgen. Dieser führt die am häufigsten zu erwartenden UAWs organspezifisch auf und ist somit ein sehr dienliches Tool zur schnellen Erfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen. Dieses Tool gehört zwar noch nicht zur üblichen Software-Ausstattung der Apotheken, doch lässt es sich sehr leicht mit den handelsüblichen EDV-Programmen automatisieren.

Die Aufdeckung von UAWs dient in der Geriatrischen Pharmazie in erster Linie zu einer Verbesserung der Arzneimittelsicherheit des einzelnen Patienten. Durch eine mögliche Zusammenarbeit mit Pharmakovigilanz-Zentren könnte der Berufsstand aber auch an der Erfüllung von Public Health Aufgaben beteiligt werden.

• Bewertung der Eignung der Pharmakotherapie

Das Tool "Eignung der Pharmakotherapie" (Medication Appropriateness Index, MAI) dient einerseits zur Abschätzung des Interventionsbedarfs, aber auch als Gesprächsgrundlage mit dem Verordner und wird zudem eingesetzt, um die geriatrisch-pharmazeutische Leistung zu dokumentieren und damit eine Verbesserung der Arzneimittelsicherheit überprüfbar belegen zu können.

• Erfassung und Bewertung von therapie- oder einrichtungsbezogenen Medikationsfehlern

Die letzten beiden Erhebungsbögen "Therapiebezogene Medikationsfehler" und "Einrichtungsbezogene Medikationsfehler" dienen der Verbesserung der Arzneimittelsicherheit. Hier geht es darum, Fehler aufzudecken und anhand international gültiger Skalen zu bewerten. Nach Auswertung der Erhebungen schlägt der Geriatrische Pharmazeut geeignete Präventionsmaßnahmen vor, um damit eine Wiederholung der Fehler vermeiden zu helfen. Außerdem ermittelt er die durch die Medikationsfehler entstandenen Folgekosten.

• Die geriatrisch-pharmazeutische Aufgabe

Die eigentliche geriatrisch-pharmazeutische Aufgabe ist die Bewertung der erhobenen Daten. Die dazu notwendigen Kenntnisse in der klinischen Pharmazie und der Pharmakologie der bei älteren Menschen besonders häufig verordneten Stoffgruppen werden in dem 125 Unterrichtsstunden umfassenden theoretischen Teil der Weiterbildung "Geriatrische Pharmazie" gründlich wiederholt und durch Übungen zusätzlich gefestigt. Der theoretische Teil wird flankiert durch ein Praktikum in einer Pflegeeinrichtung, dessen Ziel es ist, das geriatrisch-pharmazeutische Urteilsvermögen der angehenden Geriatrischen Pharmazeuten zu schulen. Zu diesem Zweck sollen alle beschriebenen Arbeitstechniken in schriftlicher Form ausgeführt werden (siehe Kasten). In einem Prüfungsgespräch muss schließlich das geriatrisch-pharmazeutische Urteilsvermögen unter Beweis gestellt werden. – Eine sehr anspruchsvolle neue Weiterbildung, die neue pharmazeutische Wege öffnen kann.

Zukunftsperspektiven der Geriatrischen Pharmazie

Die Betreuung multimorbider alter Menschen durch ein interdisziplinäres geriatrisches Team kann einen Beitrag dazu leisten, im Arzneimittelbereich die Herausforderungen des demographischen Wandels mit zu gestalten. Unserem Berufsstand bietet sich hier eine Mitarbeit geradezu an. Sie eröffnet neue Chancen zur Ausübung heilberuflicher Fachkompetenz. Erste Pilotprojekte sind bereits auf den Weg gebracht.

• Erste Ansätze im Osten: Projekt AGnES

Das von der Universität Greifswald aufgelegte Projekt AGnES (Arztentlastende gemeindenahe E-Health-gestützte systemische Intervention) will durch die intensivierte Zusammenarbeit zwischen Arzt, Apotheker und Krankenschwester die Arzneimittelsicherheit ambulanter Patienten erhöhen und die Änderung ihres Gesundheitszustandes schnell feststellen und evaluieren. Zielgruppe dieses Projektes sind vor allem alte, multimorbide und in ihrer Mobilität eingeschränkte Menschen [6, 7]. Die Methoden der geriatrisch-pharmazeutischen Betreuung werden hier unter anderem zur Verbesserung der medikamentösen Therapie eingesetzt. Zur Durchführung von Patienteninterviews für diese Studie wurde eigens ein Dokumentationsbogen entwickelt. Mit seiner Hilfe kann der betreuende Apotheker automatische Arzneimittel-Checks, die Adhärenz des Patienten und eine Dosierungskontrolle aller erfassten Medikamente durch das Cave-Modul der ABDA-Datenbank durchführen. Der Fragebogen, der in dieser Studie eingesetzt wird, ist ein erster Schritt in ein systematisches Arzneimittelmonitoring durch ein interdisziplinäres Team. Für einen breiteren Einsatz muss er aber noch weiter verfeinert und stärker auf die speziellen Arbeitsmethoden der geriatrischen Pharmazie ausgerichtet werden.

• Datengrundlage ist verbesserungsfähig

Internationale Studien belegen, dass bei multimorbiden Patienten arzneimittelbezogene Probleme überproportional häufig auftreten und deshalb für erhebliche Folgekosten im Gesundheitswesen verantwortlich sind. Ihr Ausmaß rückt zunehmend in das gesellschaftliche Bewusstsein und weckt das Interesse der Politik. Allerdings sind in Deutschland belastbare Daten eher selten und zudem oft nur unvollständig vorhanden. Die tatsächlichen volkswirtschaftlichen Kosten, die durch eine nicht ausreichende geriatrisch-pharmazeutische Betreuung entstehen sind derzeit nur schwer zu ermitteln und können in aller Regel nur durch einen Abgleich mit Daten aus anderen Ländern einigermaßen zuverlässig eingeschätzt werden. Die Methoden der Geriatrischen Pharmazie zur Erfassung und Bewertung von therapie- oder einrichtungsbezogenen Medikationsfehlern beinhalten allerdings Möglichkeiten, die Folgekosten eines unzulänglichen Medikationsmanagements im Einzelfall, aber auch in größeren Kollektiven zu evaluieren und zu dokumentieren.

Als Verhandlungsbasis für eine angemessene Honorierung geriatrisch-pharmazeutischer Dienstleistungen wird dringend eine belastbare Datengrundlage benötigt, die insbesondere die durch mögliche Polypragmasie entstehenden Folgekosten eindeutig ausweist. Nur mit einem validen Nachweis von zu vermeidenden Kosten lässt sich ein geriatrisch-pharmazeutisches Honorar verhandeln oder politisch verankern. Eine Herausforderung für die Standesvertreter!

Die Etablierung der Geriatrischen Pharmazie als fester Bestandteil des deutschen Gesundheitswesens muss daher einhergehen mit der Erstellung einer belastbaren, allseits akzeptierten Datengrundlage, die sowohl in Einzelverhandlungen genutzt werden kann, aber auch der Politik wichtige Entscheidungshilfen für zukünftige Gesetze zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit an die Hand geben kann.

Fazit

Die Geriatrische Pharmazie gibt für die Arzneimittelversorgung eine Antwort auf die Herausforderungen des demographischen Wandels. Die zunehmende Lebenserwartung des einzelnen Menschen in einer alternden Gesellschaft wird ein immer umfangreicher und komplexer werdendes Medikationsmanagement nach sich ziehen. Die Folgen: steigende Kosten durch den Mehrbedarf an Medikamenten einerseits, und der damit einhergehenden Polypharmazie und ihre Folgen andererseits. Gut vorbereitete Geriatrische Pharmazeuten können dabei helfen, diese Entwicklungen zu begrenzen. Das dazu nötige Handwerkszeug stellt die Geriatrische Pharmazie zur Verfügung. Jetzt heißt es, die Herausforderungen anzunehmen und in konkretes Handeln umzusetzen.

Literatur und Quellen 

_{[1] Erläuterungen zu Kernbereichen des "Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz - PWG)", Referentenentwurf vom 10.09.2007.} 

_{[2] Schwabe O, Freiberg I, Kloft C. Die Beers Liste. Med Monatsschr Pharm 2007;30:244-248.} 

_{[3] Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung, Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln – Erst- und Wiederholungsverordnung im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung, Stand der Revision: 09.05.2006.} 

_{[4] Hanke et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2006.} 

_{[5] Thürmann P A. Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie. Medikationsprobleme beim alten Menschen. www.versorgungsforschung.nrw.de/content/e67/e106/e925/e971/object986/Thue_Medikationsprobleme_Witten2007.pdf.} 

_{[6] Fiß T et al. www.egms.de/en/meetings/gmds2007/07gmds090.shtml.} 

_{[7] Fiß T et al. Universität Greifswald: Neues Konzept zur ambulanten pharmazeutischen Betreuung. Dtsch Apoth Ztg 2007;147:2771-72.} 

Verfasserin: 

Elisabeth Thesing-Bleck

Fachapothekerin für Allgemeinpharmazie

Geriatrische Pharmazie

www.geriatrische-pharmazie.eu

bleck.aachen@t-online.de