Einsatz von Etanercept bei Kindern und Jugendlichen

Die Psoriasis (Schuppenflechte) ist eine der häufigsten dermatologischen Erkrankungen. In Deutschland sind nach Schätzungen etwa 2 bis 3% der Bevölkerung davon betroffen, häufig bricht die Krankheit schon im Kindesalter aus. Mehr als 80% der Patienten leiden an der sogenannten Plaque-Psoriasis. Diese ist durch scharf begrenzte, juckende, rote und schuppige Hautstellen gekennzeichnet, welche zum Teil auch sehr schmerzhaft sind. Psoriasis ist eine schwere chronische und meist systemische Entzündungskrankheit mit komplexer pathogenetischer Entstehungsgeschichte.

Psoriasis: Circulus vitiosus

Durch verschiedene Einflussfaktoren kommt es zu einem übermäßigen Wachstum der Horn-bildenden Zellen (Keratinozyten). Die Teilung der Keratinozyten erfolgt etwa achtmal schneller als in gesunder Haut. Dadurch gelangen zu viele noch nicht vollständig ausgereifte Zellen in die Epidermis. Die Entwicklung der äußeren Hautschichten wird gestört, der Zeitraum zur Erneuerung erheblich reduziert. Es kommt zu Entzündungsreaktionen, durch die wiederum die Teilung der Hautzellen angeregt wird. Dabei spielt das körpereigene Zytokin Tumornekrosefaktor alpha (TNF α) eine wichtige Rolle.

Etanercept hemmt Aktivität von TNF α

Etanercept ist ein TNF alpha-Rezeptor-Fusionsprotein, das aus zwei extrazellulären Domänen des humanen p75-Tumor-nekrosefaktor alpha (TNF alpha)-Rezeptors und einem Fc-Fragment des humanen Immunglobulin G1 besteht und durch biotechnologische Verfahren hergestellt wird. Durch die Gabe des im Plasma löslichen Fusionsprotein Etanercept wird lösliches TNF alpha gebunden und damit seine Bioaktivität neutralisiert: TNF alpha kann so nicht mehr an Zellen andocken und Entzündungsreaktionen auslösen. Das Fusionsprotein Etanercept ist seit 2002 zur Therapie der Psoriasis-Arthritis in Deutschland zugelassen. Die Zulassung für die Therapie der Plaque-Psoriasis erfolgte im September 2004. Etanercept wird parenteral als subkutane Injektion verabreicht. Erfahrungen liegen sowohl für Erwachsene als auch für Kinder (in der Indikation der juvenilen idiopathischen Arthritis älter als vier Jahre) vor. In der vorliegenden Studie wurde die Wirksamkeit der Behandlung bei Kindern und Jugendlichen untersucht. In die insgesamt 48-wöchige Studie wurden 211 Psoriasis-Patienten zwischen vier und 17 Jahren aufgenommen. Zu Beginn wiesen diese einen Psoriasis Area and Severity Index (PASI-Score) zwischen 12,0 und 56,7 (Durchschnitt 16,4) auf.

Alle Teilnehmer wurden zu Beginn ausführlich untersucht, und dann randomisiert in zwei Kohorten aufgeteilt. Die eine Hälfte wurde doppelblind zunächst zwölf Wochen lang gewichtsbasiert (0,8 mg/kg Körpergewicht, bis maximal 50 mg) mit Etanercept behandelt, die andere erhielt Placebo. Die Behandlung erfolgte einmal wöchentlich als subkutane Injektion. Primärer Endpunkt war eine Verbesserung des PASI-Scores um mindestens 75% (PASI 75). Bei 60 (57%) der mit Etanercept behandelten pädiatrischen Patienten wurde PASI 75 erreicht, verglichen mit nur zwölf (11%) der Kinder und Jugendlichen unter Placebo (p < 0,001). Ein statistisch signifikanter Unterschied war bereits nach vier Wochen festzustellen. Es folgte eine 24-wöchige offene Phase, in der alle Patienten das Verum erhielten. Nun erreichten 71 (68%) der Patienten, die von Beginn der Studie an mit Etanercept behandelt wurden, den primären Studienendpunkt. Aus dem ursprünglichen Placebozweig waren es immerhin 67 (65%).

Auch bei erneuter Therapie Ansprechen

Um die Reaktion auf Absetzen von Etanercept und Wiederbehandlung festzustellen, wurde die Patienten erneut in zwei Gruppen randomisiert. Hierzu wurden aber nur die 138 Kinder und Jugendlichen aufgeteilt, die nach den bisherigen 36 Wochen mindestens PASI 75 erreicht hatten. Die restlichen wurden bis zum Ende der Studie mit Verum behandelt. Für nochmals zwölf Wochen erhielten die beiden Kohorten doppelblind entweder Etanercept oder Placebo. Bei Verschlechterung unter PASI 75 wurde eine erneute Therapie mit Etanercept eingeleitet. Dies war bei 29 von 69 Patienten (42%) der Fall. Das Ansprechen auf die wiederholte Etanercept-Gabe war ähnlich hoch wie in der initialen Doppelblindphase.

Sekundäre Endpunkte der Studie waren PASI 50, PASI 90, sowie der Children´s Dermatology Life Quality Index Response (CDLQI), ein Maßstab zur Beurteilung der Lebensqualität der Patienten. Bei allen Kriterien gab es deutliche statistisch signifikante Vorteile der Etanercept-Therapie gegenüber Placebo.

Nebenwirkung: häufig Infektion der oberen Atemwege

Während der Studiendauer gab es weder gravierende Toxizitäten noch schwere Infektionen. Als häufigste Nebenwirkungen unter Etanercept im gesamten Beobachtungszeitraum traten Infektionen der oberen Atemwege, einschließlich Nasopharyngitis, und Kopfschmerzen auf. Weder Todes- oder Krebsfälle, noch opportunistische Infektionen, Tuberkulose oder demyelinisierende Krankheiten waren zu verzeichnen. Ingesamt war der Vergleich der aufgetretenen Nebenwirkungen zwischen Verum und Placebo aufgrund der 24-wöchigen offenen Etanercept-Gabe schwierig, wesentliche Unterschiede waren jedoch nicht zu erkennen.

Die Autoren wiesen darauf hin, dass längerfristige Daten benötigt werden, um das Sicherheitsprofil von Etanercept bei diesem Patientenkollektiv abschließend beurteilen zu können. Beim Einsatz von Etanercept über bis zu acht Jahre bei juveniler idiopathischer Arthritis sei es jedoch zu keinem Anstieg schwerer Nebenwirkungen gekommen.

Quelle

_{Paller, A.; et al.: Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 241-251.}

Christian Widua