Austausch von Opioiden: Prinzipielles Dilemma

Die Beiträge in der DAZ 12 vom 20. März 2008 auf den Seiten 59 bis 62 zur Substitution von Opioide enthaltenden Arzneiformen zeigen ein prinzipielles Dilemma in der Diskussion über den sachgerechten Umgang mit unterschiedlichen Darreichungsformen exemplarisch auf. Im Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband wird unter anderem festgelegt, wann Darreichungsformen austauschbar sind. Und zwar dann, wenn sie in der Lauer-Taxe identisch bezeichnet werden oder wenn sie nach den Hinweisen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 129 SGB V austauschbar sind.

Diese Regelung stellt insbesondere bei Darreichungsformen mit modifizierter Freisetzung ein aus meiner Sicht gravierendes Problem dar, da in der Lauer-Taxe verschiedene Mechanismen der Modifizierung nicht unterschieden werden und unter einem Oberbegriff (beispielsweise Retardtablette) geführt werden. Dies hat dann zur Folge, dass bei Retardpräparaten auch nicht zwischen Produkten mit einer Feisetzung über einen ganzen Tag (einmal tägliche Einnahme) und einer Freisetzung über acht oder zwölf Stunden differenziert wird. In den Bekanntmachungen des Gemeinsamen Bundesausschusses werden zudem oft noch unterschiedliche Prinzipien der Modifikation (z. B. Magensaftresistenz und Retardierung), oder unterschiedliche Formulierungsprinzipien (Retardtabletten, Retardkapseln) zusammengefasst. Dies hat zur Folge, dass biopharmazeutisch relevante und therapeutisch gewollte Unterschiede zwischen Darreichungsformen völlig untergehen.

Es geht deshalb in dieser Diskussion nicht nur darum, Patienten bei einem Präparatewechsel nicht zu verunsichern. Es geht schon gar nicht um die Frage, auf welches Präparat (Original oder Generikum) der Patient zuerst eingestellt werden soll (die Mär von prinzipiellen Unterschieden in der pharmazeutischen Qualität der Produkte von Originatoren und Nachahmern sollten wir keinesfalls wieder zum Leben erwecken). Es geht vielmehr um die Frage, sind wirkstoffgleiche Präparate in gemäß den getroffenen Festlegungen austauschbaren Formulierungen tatsächlich immer ohne therapeutische Konsequenzen beliebig austauschbar?

Dies ist sicher nicht der Fall. Präparate mit unterschiedlicher Einnahmefrequenz sind offensichtlich nicht beliebig gegeneinander austauschbar. Zudem wurde vieles von dem, was gemäß Lauer-Taxe oder gar den Bekanntmachungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss als gleich oder austauschbar angesehen wird, nie gegeneinander geprüft. Gerade modifiziert freisetzende Arzneiformen haben oft ein unterschiedliches Verhalten im Gastrointestinaltrakt. Bei der Abgabe weiß der Apotheker in der Regel doch gar nicht, was als Referenz bei einer Bioäquivalenzprüfung herangezogen wurde. Ihm sind auch die jeweiligen Einnahmebedingungen nicht bekannt. Ohne die für eine Entscheidung erforderlichen Informationen ist aus meiner Sicht im Interesse der Patienten zu Zurückhaltung bei der Substitution zwischen unterschiedlichen Präparaten mit modifizierter Freisetzung während der Therapie zu raten.

Mir ist bei der derzeitigen Datenlage unklar, auf welchen wissenschaftlichen Grundlagen Apothekerkollegen die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen unterschrieben haben. Ganz besonders unverständlich ist mir auch, dass die verschiedenen Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe und Derivate eines Wirkstoffes zunächst einmal als ein und derselbe Wirkstoff gelten sollen. Ein Student, der mir im zweiten oder dritten Staatsexamen erzählt, dass für unterschiedliche Ester, Ether oder Isomere eines Stoffes grundsätzlich zunächst einmal angenommen werden kann, dass diese sich als Arzneistoff identisch verhalten, wird schwerlich die Prüfung bestehen. Dann muss er mir schon einige Beispiele nennen. Mir fallen zumindest spontan nur Gegenbeispiele ein.

Den Ausführungen im Expertenkonsensus der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. zur qualitätsgesicherten Opiodversorgung von GKV-versicherten Schmerzpatienten vermag ich deshalb auch im Hinblick auf die Substitution von Darreichungsformen nicht pauschal zu widersprechen. Sie weisen vielmehr aus meiner Sicht auf ein grundlegendes Problem hin, das essentiell unsere Expertise als Apotheker betrifft.

Prof. Dr. Werner Weitschies, Greifswald