Sollen Opioide nicht mehr substituiert werden?

DAZ: Herr Professor Schubert-Zsilavecz, warum stößt die Forderung nach Herausnahme der Opioide der WHO-Stufe III aus der Substitutionspflicht nicht auf ungeteilte Zustimmung der DPhG?

Schubert-Zsilavecz: Ich meine, dass die Dinge sehr differenziert zu betrachten sind. Zunächst möchte ich festhalten, dass das oberste Therapieziel beim Einsatz von stark wirksamen Opioiden die Schmerzlinderung auf ein erträgliches Maß ist, wobei dieses Ziel durch das Einhalten von Behandlungsstandards entsprechend der WHO und den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft bei einer großen Zahl von Patienten erreicht werden kann. Dabei dürfen wir nicht vergessen, dass Patienten mit starken Schmerzen meist auch einer intensiven psychosozialen Betreuung bedürfen. Dies bedeutet, dass betroffene Patienten keinesfalls verunsichert werden dürfen, insbesondere nicht durch einen unangemessenen Präparatewechsel nach optimierter Einstellung mit einem starken Analgetikum. Hier ist wirklich Zurückhaltung geboten und ein Präparatetausch sollte nur in begründeten Fällen erfolgen. Ich sehe jedoch keine Notwendigkeit, Opioide generell von der Substitutionspflicht auszunehmen.

Eine generelle Verpflichtung zur Umstellung von Stufe-III-Opioiden auf Morphin lehne ich aus grundsätzlichen Überlegungen ab. Eine individualisierte Therapie zum Wohle des Patienten darf nicht dem Sparstift zum Opfer fallen! Gleichwohl bleibt aber festzuhalten, dass (retardiertes) Morphin für die meisten Patienten mit mittleren bis schweren (Tumor)Schmerzen Opioid der ersten Wahl bei der Ersteinstellung ist. Ich sehe keinen plausiblen Grund, warum von dieser Einstellung abgewichen werden soll.

DAZ:

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie hat vor allem die Umstellung und weniger die Ersteinstellung im Visier. Sie sieht in der Bioäquivalenz zweier wirkstoffgleicher Präparate kein ausreichendes Kriterium für eine Substitution und verweist darauf, dass Schwankungen bis zu 45% von C_max, t_max und der AUC möglich sind, was spürbare Konsequenzen für den Patienten haben soll. Erlaubt Ihrer Ansicht nach das Kriterium Bioäquivalenz einen Austausch?

Schubert-Zsilavecz: Im Grundsatz ja. Allerdings müssen die Plasma-Konzentrations-Zeitprofile tatsächlich vergleichbar sein. Schwankungen bis zu 45% sind nicht akzeptabel, hingegen sollten geringfügige Abweichungen nicht überbewertet werden. Das Problem ist vor allem auch psychologischer Natur und in der Angst des Patienten vor Schmerzen bei einem Wechsel auf ein in seinen Augen billigeres und möglicherweise minderwertigeres Präparat zu sehen.

DAZ:

Wann sollten Apotheker denn wegen pharmazeutischer Bedenken auf eine Substitution verzichten?

Schubert-Zsilavecz: Immer dann, wenn keine belastbaren Daten zur therapeutischen Äquivalenz verfügbar sind, sollte von einer Substitution Abstand genommen werden. Unterschiede in pharmakokinetischen Kenndaten sind sicherlich ein Grund für einen Nichtaustausch.

DAZ:

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie verweist auf eine Querschnittsbefragung zu psychosozialen Folgen einer Umstellung von Originalpräparaten auf Generika bei chronisch schmerzkranken Menschen. Über 80% von ihnen sollen mit einer Verschlechterung ihrer Schmerzsituation reagiert haben.

Schubert-Zsilavecz: Leider ist diese Untersuchung meines Wissens bislang (noch) nicht in einem renommierten Journal mit einem Peer-Review-Verfahren veröffentlicht worden, so dass die Daten aus heutiger Sicht noch nicht belastbar sind.

DAZ:

Die DPhG betont, dass von den Autoren des Expertenkonsens der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie mögliche finanzielle Interessenskonflikte nicht dargelegt wurden. Was hätte eine solche Offenlegung offenbart?

Schubert-Zsilavecz: Eine solche Offenlegung hätte für ein Höchstmaß an Transparenz und Glaubwürdigkeit gesorgt bzw. gezeigt, ob die Autoren, die für die Erstellung des Expertenkonsensus verantwortlich zeichnen, gänzlich unabhängig sind. Aus meiner Sicht ist es eine Selbstverständlichkeit, dass bei einer so wichtigen Frage wie der qualitätsgesicherten Opioidversorgung von Schmerzpatienten ein etwaiger Interessenskonflikt aufgezeigt wird. Das soll nicht heißen, dass Experten keine Kontakte zur pharmazeutischen Industrie haben dürfen. Weit gefehlt. Aber etwaige finanzielle Interessenskonflikte sollten schon offen gelegt werden.

DAZ:

Herr Professor Schubert-Zsilavecz, wir danken Ihnen für das Gespräch!

Das Gespräch führte Dr. Doris Uhl, Stuttgart

Qualitätsgesicherte Opioidversorgung von GKV-versicherten Schmerzpatienten

Präambel

Das Grundgesetz garantiert als höchstes Rechtsgut das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Grundgesetz Art 2 (2)). In Ausübung seines Berufes ist der Arzt für seinen Patienten Sachwalter dieses Rechtsgutes, das höherwertiger ist als andere Gesetzgebung wie z. B. die Sozialgesetzgebung.

Darüber hinaus garantiert §2 SGB V jedem gesetzlich Versicherten Arzneimittel, die dem Erfordernis der Wirksamkeit und Qualität entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Der Anspruch umfasst die Versorgung nach den Regeln der ärztlichen Kunst auf der Grundlage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Diese muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.

Durch im Rahmen des SGB V veranlasste gesetzgeberische Maßnahmen und Vereinbarungen wie dem Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach §129 Abs 2 SGB V in der Fassung vom 17. Januar 2008 zwischen Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband e.V. wie auch durch das Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) sowie das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wird dieses höchste Rechtsgut in eklatanter Weise verletzt.

Jeder Austausch von Betäubungsmitteln innerhalb einer Substanz oder unterschiedlicher Substanzen untereinander erzeugt für den Patienten neue vom Arzt zu begleitende Risiken, die in ihren Anforderungen einer Neueinstellung entsprechen. Diese Haftung kann nicht auf den Apotheker übergehen, selbst wenn der Apotheker ein dem Arzt nicht bekanntes Produkt abgibt, z. B. im Rahmen von ökonomischen Einsparpflichten. Die Haftung verbleibt beim Arzt.

Selbst bei gleicher Substanz und Substanzmenge unterschiedlicher Präparate bestehen für den Patienten spürbare Unterschiede hinsichtlich Kinetik und Bioverfügbarkeit.

Die klinische Relevanz dieser Unterschiede wird durch die weltweit erste und einzige Untersuchung zur Auswirkung von Umstellungen von WHO-Stufe-III-Opioiden an über 424 Patienten eindrucksvoll belegt [1]. In dieser Studie war für 85% der Patienten die Umstellung mit einer signifikanten Schmerzzunahme und gravierenden Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden.

Im Gegensatz dazu ist die immer wieder aufgestellte Behauptung, eine Umstellung auf wirkstoffgleiche Medikamente sei problemlos, in keiner einzigen Untersuchung belegt.

Basierend auf den vorstehenden Fakten sowie den klinischen Erfahrungen der unterzeichnenden Experten stellen wir die folgenden Forderungen:

• Opioide der WHO-Stufe III (zur Therapie starker Schmerzen) dürfen nicht aus ökonomischen Gründen einer Austauschpflicht entsprechend des Rahmenvertrages zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband e.V. nach §129 Absatz 2 SGB V unterliegen.
• Eine Verpflichtung zur Umstellung von Stufe-III-Opioiden auf Morphin ausschließlich aus ökonomischen Gründen ist unter wissenschaftlichen und ethischen Gesichtspunkten nicht vertretbar. Opioide unterscheiden sich wesentlich voneinander hinsichtlich:
• – unterschiedlicher Rezeptorspezifität,
• – unterschiedlichem Metabolismus abhängig von Leber- und Nierenfunktion der Patienten,
• – der Relevanz aktiver Metaboliten (Morphin),
• – genetisch determinierter Opioidrezeptorenausstattung,
• – genetisch determinierter Polymorphismen der Metabolisierung
• – immunsuppressiver Wirkungen (ausschließlich Morphin).

Auf der Grundlage dieser wissenschaftlichen Fakten sowie der konsentierten Expertenmeinung lehnen die Unterzeichner den Zwang zum ausschließlich ökonomisch begründeten Austausch innerhalb einer Substanz wie auch von anderen WHO-Stufe-III-Opioiden gegen Morphin ab.

Auf individuelle Bedürfnisse abstimmen

Die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. hat im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2008 einen Expertenkonsensus zur qualitätsgesicherten Opioidversorgung von GKV-versicherten Schmerzpatienten erarbeitet. Basierend auf einer Querschnittsbefragung zu den psychosozialen Folgen einer Umstellung von Originalpräparaten auf Generika bei Menschen mit chronischen Schmerzen im Rahmen einer stabilen/zufriedenstellenden Behandlungssituation sowie den klinischen Erfahrungen der unterzeichnenden Experten wurde die Forderung erhoben, dass Opioide der WHO-Stufe III (zur Therapie starker Schmerzen) aus ökonomischen Gründen nicht der Austauschpflicht entsprechend des Rahmenvertrages zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband e.V. nach § 129 Absatz 2 SGB V unterliegen dürfen. Darüber hinaus wird die Verpflichtung zur Umstellung von Stufe-III-Opioiden auf Morphin ausschließlich aus ökonomischen Gründen unter wissenschaftlichen und ethischen Gesichtspunkten als unvertretbar angesehen. Mögliche finanzielle Interessenskonflikte wurden von den Autoren des Expertenkonsensus nicht dargelegt.

Die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft e. V. hat bereits im Jahr 2002 in ihrer "Gute Substitutionspraxis – GSP"-Leitlinie (5. März 2002) darauf hingewiesen, dass die sorgfältige Einstellung des Patienten auf die jeweilige Pharmakotherapie bei einer Reihe von Erkrankungen sowie deren Überwachung sowohl für den Behandlungserfolg als auch für die Vermeidung von Nebenwirkungen von entscheidender Bedeutung ist. Dies gilt insbesondere auch für die Schmerztherapie mit Opioiden der WHO-Stufe III, wo die unkritische Substitution des zur Therapieeinstellung oder während einer Dauertherapie verwendeten Arzneimittels nicht ohne Weiteres zulässig ist. Vielmehr darf bei den betroffenen Patienten eine Substitution nur dann erfolgen, wenn allgemein zugängliche, zuverlässige Daten der therapeutischen Äquivalenz für das zur Substitution vorgesehene Arzneimittel vorliegen. Aus grundsätzlichen Überlegungen sollte darüber hinaus auch auf eine Substitution verzichtet werden, wenn diese beim Patienten die begründete Befürchtung auslösen könnte, dass sich seine starken Schmerzen durch den Präparatetausch verschlimmern oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen verstärken könnten. Ungeachtet dieser generellen Einschätzung gibt es von Seiten der DPhG jedoch keine Bedenken gegen den Ersteinsatz von generischen Opioid-Präparaten der WHO-Stufe III. In diesem Fall stehen die ausreichende Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des ausgewählten Arzneimittels im Vordergrund. Bei der Entscheidung des Arztes für ein bestimmtes Präparat sind dessen eigene Erfahrungen sowie die nachgewiesene therapeutische Effizienz des generischen Produktes im Vergleich zu einem Innovatorprodukt von ausschlaggebender Bedeutung.

Bei der Frage einer möglichen zukünftigen Verpflichtung zur Umstellung von Stufe-III-Opioiden auf den bewährten und empfohlenen (WHO, Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft) Goldstandard Morphin ausschließlich aus ökonomischen Gründen teilt die DPhG die Meinung des Expertengremiums der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, wonach eine solche Vorgehensweise aus ethischen und wissenschaftlichen Gründen unvertretbar ist. Gleichzeitig verweist sie in diesem Zusammenhang auf die WHO-Empfehlungen zur Schmerztherapie mit Opioiden, die auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abzustimmen ist.