Stress für Kleinkind und Eltern

Max ist zehn. Und er hat bereits eine lange Leidensgeschichte hinter sich. Schon im zweiten und dritten Lebensjahr hatte er nur alle vier bis fünf Tage Stuhlgang. Er verweigerte den Gang auf das Töpfchen und zur Toilette. Mit Lactulosesirup konnte ein regelmäßiger Stuhlgang erreicht werden, doch Max litt zunehmend unter Bauchweh. Im Kindergarten- und Grundschulalter kotete er immer häufiger ein, wurde aber dennoch eingeschult. Stationäre Aufenthalte, Einläufe und Klistiere gehörten für ihn zur Tagesordnung. In der Familie kommt es zu Spannungen, Max zeigt zunehmend Verhaltensauffälligkeiten. – Mit dieser kleinen Kasuistik wies die Vorsitzende der Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) e.V. Prof. Dr. Sibylle Koletzko, München, auf die umfassende Problematik der chronischen Obstipation im Kindesalter hin. Etwa ein Zehntel der Kleinkinder leidet unter Verstopfung, bei 3% suchen die Eltern deswegen den Kinderarzt auf. Und bis zu 20% der Kinder, die in der Kindergastroenterologie vorgestellt werden, kommen mit einer chronischen Obstipation. Die Kinder klagen dabei über rezidivierende, kurz anhaltende Bauchschmerzen, Defäkationsschmerz, aber auch Übelkeit und Erbrechen. Auffällig sind ein meist harter, oft großkalibriger Stuhl, unwillkürlicher Stuhlabgang, Inappetenz und Gedeihstörung. Die Stuhlfrequenz muss nicht zwingend vermindert sein.

Als Ursachen kommen strukturelle, endokrine oder metabolische Störungen in Frage, etwa ein Morbus Hirschsprung, eine Hypothyreose oder Motilitätsstörungen. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Kinder handelt es sich jedoch um eine funktionelle Obstipation, die oft schon im Kleinkindalter beginnt. Situative Störfaktoren, etwa die Änderung des Tagesrhythmus oder Irritationen beim Sauberwerden, können dahinter stecken. Aber auch Schmerzen beim Stuhlgang, etwa durch einen wunden Po oder Fissuren, die zum Rückhalten des Stuhls führen. Falsche Ernährung – zu wenig Flüssigkeit, zu wenig Ballaststoffe oder eine Kuhmilchunverträglichkeit – muss ebenso ins Kalkül gezogen werden wie obstipierende Medikamente, beispielsweise Antikonvulsiva. Möglich sind aber auch primäre Verhaltensstörungen, etwa ein Machtkampf mit den Eltern. Werden größere Kinder plötzlich auffällig, ist auch an sexuellen Missbrauch zu denken.

Erhaltungstherapie nach initialer Darmentleerung

Die medikamentöse Behandlung beginnt laut den Leitlinien der GPGE (www.gpge.de) bei funktioneller Obstipation mit einer initialen Darmentleerung, entweder oral bei Klein- und Schulkindern mit Polyethylenglykol 3350 bis 4000 (Macrogol) über drei bis vier Tage, oder rektal mit Glycerin-Suppositorien bei Säuglingen oder Sorbit-Klysmen bei älteren Kindern. Koletzko betonte, dass salinische und phosphathaltige Klysmen bei Kleinkindern sowie bei behinderten oder nierenkranken Kindern wegen der Gefahr einer Hyperphosphatämie und Hypocalcämie streng kontraindiziert sind. An die initiale Darmentleerung schließt sich bei chronischem Verlauf eine Erhaltungstherapie zur Prävention einer erneuten Stuhlretention an. Auch hier bieten sich Macrogole an. Dosis und Therapiedauer sollten sich am Therapieziel orientieren. Für Kinder mit chronischer Obstipation ab dem 2. Lebensjahr ist bisher nur das verschreibungspflichtige Macrogolpräparat Movicol^® Junior aromafrei zugelassen. Die Leitlinien weisen darauf hin, dass Studien bei Säuglingen keine Sicherheitsbedenken ergeben haben.

Alternativ kann Lactulose eingesetzt werden. Mittel der zweiten Wahl ist Paraffinum subliquidum. Diese Substanzen sind jedoch weniger wirksam und haben mehr Nebenwirkungen, etwa Bauchschmerzen durch Meteorismus bei Lactulose, erläuterte Koletzko. Paraffinum subliquidum darf nicht bei Kindern unter zwei Jahren, bei behinderten Kindern oder bei Refluxkrankheit wegen der Respirationsgefahr gegeben werden. Fissuren oder Rhagaden, die beim Stuhlgang Schmerzen verursachen, sollten mit granulationsfördernden Externa, eventuell auch mit Lokalanästhetika behandelt werden. CO₂ -freisetzende Suppositorien sind bei einigen Kindern zur Stuhlkonditionierung hilfreich.

Altersgerecht aufklären

Mindestens ebenso wichtig: Die obstipierten Kindern müssen altersgerecht über die Darmfunktion sowie die Ursachen und Entstehung der Verstopfung aufgeklärt und Schuldgefühle abgebaut werden. Mit ballaststoffreicher Kost, adäquater Flüssigkeitszufuhr und Vollkornprodukten kann die medikamentöse Behandlung unterstützt werden. Günstig: ein Glas Orangensaft auf nüchternen Magen. Ab dem zweiten bis dritten Lebensjahr kann ein Toilettentraining durchgeführt werden. Die Kinder sollten zum regelmäßigen Toilettengang aufgefordert werden, ideal ist der Zeitpunkt fünf Minuten nach den Hauptmahlzeiten, um den gastrokolischen Reflex zu nutzen. Außerdem sollten sich die Kinder auf der Toilette wohl fühlen, der Toilettensitz sollte geeignet sein, die Füße nicht in der Luft baumeln, sondern mit einem Schemel unterstützt werden. Schulkinder können bereits ein Stuhlprotokoll führen.

Oft langer Laxanziengebrauch

Und was wird aus Max? Seine Prognose ist "gar nicht so gut", meinte Koletzko. Nach zwölf Monaten nehmen immer noch die Hälfte der Kinder, nach acht Jahren ein Drittel der Kinder Laxanzien. Sie forderte deshalb, die Kinder möglichst früh zu erfassen. Aus ihrer Sicht nehmen Kinderärzte das Problem aber nicht ernst genug. <

• weniger als drei Stuhlentleerungen pro Woche
• mehr als eine Episode pro Woche mit Stuhlschmieren
• Stuhlmassen im Rektum oder Abdomen tastbar
• gelegentliche Entleerung großer Stuhlmassen
• Rückhaltemanöver
• schmerzhafter oder harter Stuhlgang