MOH – Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

Der Begriff "Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch" (Medication Overuse Headache; MOH) ist den gebräuchlichen Begriffen "Schmerzmittelabusus" oder "Analgetikaabhängigkeit" vorzuziehen, da diese einen suchtgetriebenen Konsum nahe legen. Solche Begriffe tragen zur Stigmatisierung der Patienten bei und können einen geeigneten therapeutischen Zugang behindern. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) hat für die Diagnose von Kopfschmerzen Kriterien definiert (ICHD-II-Kriterien) und unterscheidet insbesondere

• primäre Kopfschmerzerkrankungen (Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp u. a.) und
• sekundäre Kopfschmerzerkrankungen [1].

Triptane und Analgetika

Zu den sekundären Kopfschmerzerkrankungen zählt der MOH, z. B. infolge von Triptanübergebrauch oder Analgetikaübergebrauch (s. Kasten). Für die einzelnen Pharmaka, die diesen Kopfschmerz auslösen können, wurden jeweils eigene Kriterien festgelegt (u. a. Mindesteinnahmefrequenzen), die aus der Datenlage und der Erfahrung mit diesem Krankheitsbild resultieren. Insbesondere die Grenzen der Einnahmetage sind jedoch keine absoluten Annahmen. Es ist nicht zwingend, dass ein Patient mit monatlich exakt zehn oder mehr Einnahmetagen eines Triptans diesen Kopfschmerz entwickelt. Die Grenzen können individuell deutlich unterschiedlich sein.

Für Analgetika wurde eine höhere Einnahmegrenze (15 Tage/Monat) als für Triptane (10 Tage/Monat) festgelegt, denn bei den Triptanen scheint das Risiko noch höher zu sein.

Problematisch sind vor allem Patienten, die deutlich über diesen Grenzen liegen und z.B. täglich ein Triptan oder mehrfach täglich ein Analgetikum einnehmen. Patienten, die pro Monat 100 oder mehr Tabletten eines beliebigen Analgetikums einnehmen, sind keine Seltenheit.

Ein Kriterium des MOH ist die Reduktion der Kopfschmerzen innerhalb von meist zwei Monaten. Es gibt Bestrebungen, dieses Kriterium künftig wegzulassen, da die Diagnose jetzt streng genommen erst nach der Entzugsbehandlung gestellt werden kann [2].

Entzugskopfschmerz

Der Kopfschmerz in Folge einer Entzugsbehandlung (Entzugskopfschmerz) bildet eine eigene Kategorie (ICHD-II 8.4.). Der Entzug des jeweiligen Arzneimittels bei einem MOH führt nur gelegentlich dazu, dass der Patient im Anschluss an die Behandlung kopfschmerzfrei ist, sondern dazu, dass die Anzahl der Kopfschmerztage deutlich abnimmt, auf ein Ausgangsniveau zurückkehrt und der primäre Kopfschmerz klinisch klarer hervortritt. Letztlich ist dies eine Voraussetzung dafür, anschließend eine diagnosespezifische Therapie und Prophylaxe etablieren zu können (siehe die Fallbeschreibung).

Die Wirkstoffe an sich sind nicht gefährlich

Beim Vergleich der Kriterien wird klar, dass es beim MOH keine "gefährlichen" bzw. "unbedenklichen" Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen gibt, sondern dass die Einnahmehäufigkeit das entscheidende Kriterium darstellt. Auch die Kombinationen aus Analgetika mit Coffein, die unlängst wieder ihre Wirksamkeit belegen konnten [3], zeigen hier kein höheres Risiko. Zudem kann die früher viel diskutierte Problematik der Analgetikanephropathie nach den neuen Daten einer Autopsiestudie nicht der Kombination der Wirkstoffe angelastet werden, sondern ist allein auf den früher darin enthaltenen Wirkstoff Phenacetin zurückzuführen [4]. Die heute angebotenen Präparate enthalten stattdessen Paracetamol.

Es versteht sich von selbst, dass der Entzug eines opioidhaltigen Kombinationspräparates schwieriger und langwieriger ist als der Entzug eines (rezeptfreien) Analgetikums oder Triptans.

Vom primären zum sekundären Kopfschmerz

Wenn Patienten mit Kopfschmerzen vom Spannungstyp und insbesondere Migränepatienten die Einnahmefrequenz der Analgetika oder Triptane erhöhen, häufen sich zunächst die Kopfschmerzattacken. Im Verlauf ändert sich das Schmerzbild dann etwas. Typischerweise beschreiben die Patienten mit "Dauermigräne" ihre Kopfschmerzen nun so: dumpf drückend, von milder bis mittelstarker Intensität, häufig beidseitig. Der primäre Migränekopfschmerz ist hingegen pulsierend und vergleichsweise heftig und tritt meistens einseitig auf.

Manchmal gelingt es bei Patienten mit langjährigem Medikamentenübergebrauch nicht, im ersten Anamnesegespräch sicher zuzuordnen, welche Kopfschmerzen früher bestanden haben. Erst nach dem Entzug und dem Verschwinden des MOH ist es möglich, die "eigentliche" Kopfschmerzdiagnose zu stellen. Den Patienten selbst ist diese Veränderung ihres Schmerzbildes häufig nicht bewusst.

Vom MOH sind Kopfschmerzen abzugrenzen, die akute unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind (ICHD-II 8.1.10.). Beispielhaft sei hier Dipyridamol genannt, das typischerweise bei Therapiebeginn Kopfschmerzen verursachen kann. Weitere Substanzen, die Kopfschmerzen verursachen oder vorbestehende Kopfschmerzen verstärken können, sind z. B. Chloroquin, Sildenafil und Metronidazol (ausführliche Tabelle bei ICHD-II, Anhang A8.; siehe Kasten "Internet").

Jeden Hundertsten trifft es

Von einem MOH sind etwa 1% der Bevölkerung betroffen, und zwar Frauen häufiger als Männer [5]. Es handelt sich ganz überwiegend um Patienten mit einer vorbestehenden Migräne [6]. Auch Depressionen und Angsterkrankungen, die die chronischen Kopfschmerzen häufig begleiten, erhöhen das Risiko eines MOH.

Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die zunehmende Häufigkeit der Analgetika- und Triptaneinnahme einen Risikofaktor für die Entwicklung eines MOH darstellt. Entscheidend ist das Zusammentreffen der Prädispositionen eines primären Kopfschmerzes und des Medikamentenübergebrauchs. Die Selbstmedikation ohne kompetente Beratung spielt hier eine erhebliche Rolle [7], da den Patienten das Risiko des Entstehens eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch unbekannt ist.

Migräne als größter Risikofaktor

Es fällt auf, dass Patienten, die mit einer Nicht-Kopfschmerz-Indikation – z. B. wegen einer Arthritis – täglich Analgetika einnehmen, keinen MOH entwickeln [8]. Um die Frage zu klären, wurden 110 Patienten einer rheumatologischen Sprechstunde von Neurologen zum Vorhandensein von Kopfschmerzen befragt. Von den 103 Patienten, die regelmäßig Analgetika einnahmen, litten nur acht unter täglichem Kopfschmerz. Alle diese acht Patienten hatten zugleich eine Migräne, was bestätigt, dass die Migräne der größte Risikofaktor für die Entstehung eines MOH ist. Deshalb sollen Ärzte, wenn sie Analgetika – egal mit welcher Indikation – verordnen, den Patienten fragen, ob er auch an Migräne oder häufigen Kopfschmerzen leidet, und ihn dann besonders gut über die Risiken eines MOH und den rationalen Einsatz des Arzneimittels aufklären. Insbesondere nicht-medikamentöse Therapieverfahren wie Ausdauersport und Entspannungstraining sollten hier zusätzlich oder gar alternativ genutzt werden.

Motivation zum Entzug – die erste Hürde

Nicht nur die Diagnose des ursprünglichen, primären Kopfschmerzes kann bei MOH-Patienten schwierig sein, auch dessen Behandlung ist bei fortbestehendem Medikamentenübergebrauch schwierig. Die üblichen Mittel zur Vorbeugung von Kopfschmerzattacken (Betablocker, Calciumantagonisten, Antikonvulsiva) sind wenig erfolgreich, solange noch ein Medikamentenübergebrauch besteht. Es gibt jedoch erste Hinweise darauf, dass Topiramat bei einigen MOH-Patienten wirksam ist.

Am besten ist das abrupte Absetzen der Schmerzmedikation ("Entzug") und danach der Beginn einer gezielten Therapie und Prophylaxe der Kopfschmerzattacken. Die erste Hürde besteht für den behandelnden Arzt darin, den Patienten zu einer solchen Entzugsbehandlung zu motivieren. Die Patienten sehen sich berechtigterweise nicht als substanzabhängig, sondern argumentieren: "Ich habe täglich Kopfschmerzen, dann muss ich doch auch täglich ein Schmerzmittel nehmen." Zudem fürchten sie die Kopfschmerzattacken. Häufig ist der Patient erst nach Aufbau eines vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses und der wiederholten gemeinsamen Besprechung des Kopfschmerz- und Medikamententagebuches bereits, die Analgetika oder Triptane abzusetzen.

Achtung: Erhält der MOH-Patient auch Opioide, sind diese nicht abrupt abzusetzen, sondern langsam zu reduzieren.

Entzugskopfschmerz – das zweite Problem

Der Entzugskopfschmerz (s. o.) ist in aller Regel heftiger als der bestehende Kopfschmerz und geht häufig mit vegetativen Beschwerden, Übelkeit u. ä. einher. Dieser Zustand dauert etwa fünf bis zehn Tage. Möglicherweise kann hier die vorübergehende Gabe von Prednisolon helfen – eine randomisierte Studie dazu wird gerade in Deutschland durchgeführt. Theoretische Überlegungen sprechen außerdem dafür, dass Prednisolon die Rezidivrate senken könnte. Auch die vorübergehende Gabe eines sedierenden Antidepressivums wie Doxepin während des Entzugs hat sich bewährt.

Betreuung während des Entzugs

Die engmaschige multiprofessionelle Betreuung während des Entzugs ist notwendig, damit die Patienten nicht mit ihren Entzugsbeschwerden allein gelassen werden und die Behandlung abbrechen. Außerdem müssen sie lernen, die Medikamente zur Therapie und Prophylaxe der Kopfschmerzattacken richtig anzuwenden – sonst droht ein Rezidiv. In einer Studie wurde eine Rückfallquote von 41% im ersten Jahr genannt [9].

Während der Entzugsbehandlung sollte nur wenn unbedingt nötig ein Analgetikum zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt werden, und dieses sollte nicht das Präparat sein, das den MOH ausgelöst hat. Standard ist in vielen Kliniken die intravenöse Gabe von Acetylsalicyllysinat, das sich der Patient nicht selbstständig verabreichen kann.

Ambulant oder stationär?

Die Entzugsbehandlung kann ambulant oder stationär erfolgen, doch erstatten die Krankenkassen die stationäre Behandlung nur in Sonderfällen. Indikationen für die stationäre Behandlung sind das Auftreten eines neuen Kopfschmerzes bzw. die Verstärkung des bekannten Kopfschmerzes trotz bzw. durch das Absetzen der Medikation sowie Begleitsymptome, die sich in der ambulanten Betreuung nicht beherrschen lassen und somit den Weg zum Rezidiv ebnen [10]. Erfahrungsgemäß stehen die Patienten einer stationären Entzugsbehandlung anfangs kritisch gegenüber; auch deshalb erfolgt heute in den meisten Fällen zunächst eine ambulante Entzugsbehandlung und erst nach ihrem Scheitern oder einem Rezidiv wird eine stationäre Behandlung angestrebt.

Prognose meistens gut

Die Prognose des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch ist gut; etwa 70% der Patienten sind nach dem Medikamentenentzug frei von Dauerkopfschmerzen und leiden dann meist wieder unter einem attackenartigen, deutlich selteneren Kopfschmerz.

Prädiktoren einer günstigen Prognose sind eine Migräne als primärer Kopfschmerz sowie eine Dauer des täglichen Kopfschmerzes von weniger als fünf Jahren.

Faktoren, die ein Rezidiv wahrscheinlicher machen, sind die Einnahme von Analgetika in Kombination mit Benzodiazepinen, ein langjähriger Erkrankungsverlauf, frühere gescheiterte Entzugsbehandlungen und die mangelnde Unterstützung durch die Familie.

Letztlich ist es von zentraler Bedeutung für den Therapieerfolg, dass der Patient den Zusammenhang zwischen dem Medikamentenübergebrauch und dem Entstehen des Kopfschmerzes verstanden hat.

Weiterbetreuung nach der Entzugsbehandlung

In einigen Tagen Entzugsbehandlung (selbst wenn diese stationär erfolgt) gelingt es nicht, beim Patienten eine Verhaltensänderung zu erreichen und Strategien im Umgang mit Kopfschmerzen zu etablieren, die einem Rezidiv sicher vorbeugen – selbst wenn er nach der Entzugsbehandlung eine wirksame Akuttherapie und Prophylaxe erhält. Ideal ist eine begleitende psychologische Betreuung, die Strategien im Umgang mit dem Schmerz vermittelt und psychoedukative Aspekte berücksichtigt. Leider ist das Angebot hierfür sehr begrenzt.

Ob eine anschließende Rehabilitationsbehandlung die Rezidivrate senken kann, ist gerade Gegenstand einer Untersuchung in unserer Arbeitsgruppe. Entscheidend für den Erfolg ist die Kombination von medikamentöser Therapie, regelmäßiger ärztlicher Betreuung (ein Kontrolltermin nach sechs Monaten in der Sprechstunde ist völlig unzureichend) und Verhaltenstherapie. Damit lässt sich sowohl die Häufigkeit der Kopfschmerzen als auch die Rezidivrate senken [11].

Psychologische Anleitung und Selbstkontrolle

Eine begleitende psychologische Therapie vermittelt "positive Gedanken" und stärkt das Selbstbewusstsein, z. B. "Ich lasse mich vom Schmerz nicht unterkriegen!" Die progressive Muskelentspannung nach Jacobson kann den Kopfschmerzen vorbeugen. Technisch aufwändiger ist der Einsatz eines Biofeedbackverfahrens. Es dient auch dazu, den eigenen Körper und die Körperfunktionen bewusster wahrzunehmen, und vermittelt die Erfahrung, diese auch kontrollieren bzw. beeinflussen zu können (z. B. durch geeignete Medikamente bei den Kopfschmerzattacken).

Zur Selbstkontrolle des Patienten und zur Beurteilung des Therapieverlaufes und des Medikamentenverbrauchs ist das Führen eines Kopfschmerz- und Medikamententagebuches unerlässlich. Dabei lautet die einfache Regel: Analgetika oder Triptane höchstens an zehn Tagen pro Monat und höchstens drei Tagen hintereinander einnehmen.

Ausführliche Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie finden sich auf der Homepage der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (siehe Kasten "Internet") [10].

Der Rat des Apothekers ist gefragt

Patienten mit Medikamentenübergebrauch fallen in der Apotheke auf. Doch was ist zu tun? Der Aufbau eines Gesprächs zu diesem Thema erfordert Fingerspitzengefühl und Kompetenz; dabei ist alles zu vermeiden, dass der Patient sich als "süchtig" stigmatisiert fühlt. Vielmehr soll der Patient den Zusammenhang zwischen seinem Dauerkopfschmerz und dem Medikamentenübergebrauch erkennen und erfahren, dass der MOH therapierbar ist – mit einer guten Prognose.

Zudem sollte der Apotheker einen Arzt oder eine Klinik benennen können, die sich vor Ort kompetent um solche Patienten kümmern. Der Arzt wird in aller Regel ein auf dem Gebiet der Kopfschmerzen erfahrener Neurologe sein.

Nach dem Entzug erfolgt die Akuttherapie der Kopfschmerzattacken mit einem geeigneten Analgetikum (auch Kombinationspräparat) oder, wenn erforderlich, mit einem Triptan. Dabei ist dem Patienten einzuschärfen, das Präparat nicht mehr als an zehn Tagen im Monat und nicht häufiger als an drei Tagen hintereinander einzunehmen.