Herstellung von Eigenblutnosoden in der Apotheke

Laut amtlichem Homöopathischem Arzneibuch sind Nosoden "Zubereitungen aus Krankheitsprodukten von Mensch oder Tier, aus Krankheitserregern oder deren Stoffwechselprodukten oder aus Zersetzungsprodukten tierischer Organe" (HAB 2006, H 5.2.5 Nosoden). Eine Nosode ist zum Beispiel Psorinum, ein aus Krätzepusteln (Skabies) gewonnenes Präparat. Andreas Wegener hingegen schränkt den Begriff "Nosoden" auf Zubereitungen ein, deren Ausgangsstoffe Erreger oder Ausscheidungen infektiöser Krankheiten sind, und nennt die aus menschlichem oder tierischem gesundem oder krankem Gewebe hergestellten Zubereitungen "Sarkoden" [1]. Eine Sarkode ist zum Beispiel Thyreoidinum, ein Präparat aus der Schilddrüse des Schafes. Nach Wegener handelt es sich auch bei Eigenblutnosoden um Sarkoden, doch folgen wir in diesem Beitrag der Definition des HAB 2006. Mit "Eigen-" oder "isopathisch" bezeichnet man solche Nosoden, die aus einer vom Kranken selbst herrührenden Quelle stammen. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass neben Kapillarblut auch venöses Blut und Menstrualblut (Sanguis menstrualis) zur Herstellung von Eigenblutnosoden herangezogen werden.

Die insbesondere in der Behandlung allergischer Erkrankungen bei Kindern verwendeten Eigenblutnosoden aus Kapillarblut werden in der Regel folgendermaßen hergestellt:

1. Dem Patienten wird ein Tropfen Blut (z. B. aus der Fingerbeere) entnommen, der in ein 10 ml-Gefäß mit 4,95 ml Ethanol 30% (m/m) gegeben wird. Da der Tropfen 0,05 ml entspricht, wird diese Mischung nach der Potenzierung als C1 (erste Centesimalpotenz) bezeichnet.

2. Aus der C1 werden höhere Centesimalpotenzen (z. B. Serie nach Dr. Imhäuser C5, C7, C9, C12) zur oralen Einnahme hergestellt. Für die Herstellung jeder Potenzstufe wird 1 Teil der Vorstufe mit 99 Teilen Ethanol 30% (m/m) unter Anwendung homöopathischer Mischtechniken (mindestens ¹ /₃ Luftraum!) verschüttelt.

Das einfach erscheinende Verfahren wirft verschiedene pharmazeutische Fragen rund um die Herstellung auf, die nachfolgend näher beleuchtet werden sollen.

HAB-Vorschrift "Nosoden"

Das Homöopathische Arzneibuch (HAB 2006) enthält eine spezielle Herstellungsvorschrift mit dem Titel "Vorschrift 44: Urtinkturen und flüssige Verdünnungen (Nosoden)" mit folgendem Text: "Urtinkturen nach Vorschrift 44 werden aus abgetöteten Kulturen von Mikroorganismen oder aus Zersetzungsprodukten tierischer Organe oder aus Körperflüssigkeiten hergestellt, die Krankheitserreger bzw. Krankheitsprodukte enthalten." Auf Eigenblutnosoden passt diese Definition nur sehr bedingt. Bei Blut handelt es sich zwar um eine Körperflüssigkeit, aber seine Verwendung als Ausgangsstoff zur Herstellung einer Nosode beruht nicht auf seinem Gehalt an bestimmten Krankheitserregern bzw. Krankheitsprodukten.

Die nicht für autologe Zubereitungen entwickelte Vorschrift 44 beschreibt detailliert die Herstellung der Urtinktur: 1 Teil Ausgangsstoff wird mit 9 Teilen Glycerol 85% gemischt und verschüttelt; der Ansatz bleibt mindestens fünf Tage stehen und wird danach filtriert. Das Filtrat ist die Urtinktur und entspricht der 1. Dezimalverdünnung (D1).

Die erste Centesimalverdünnung (C1) wird aus 10 Teilen Urtinktur und 90 Teilen Ethanol 30% (m/m) hergestellt. Für die Herstellung der zweiten Centesimalverdünnung (C2) werden 1 Teil C1 und 99 Teile Ethanol 43% (m/m) eingesetzt, bei allen höheren Centesimalpotenzen wird entsprechend verfahren.

Fazit: Die in der Praxis übliche Methode, eine verschüttelte Blut-Alkohol-Mischung im Verhältnis 1:99 (C1) mit Ethanol 30% (m/m) zu potenzieren, weicht von der Vorschrift 44 des HAB ab.

Gewinnung von Kapillarblut und Herstellung der C1

Für die Blutgewinnung sind folgende Materialien erforderlich:

• Alkoholtupfer,
• sterile Einmal-Blutlanzette,
• Zellstofftupfer,
• Einmalkapillare mit geeignetem Pipettiergerät,
• mit 4,95 ml Ethanol 30% (m/m) befülltes Einmalgefäß, gekennzeichnet mit dem Patientennamen und der Potenzbezeichnung C1,
• Wundpflaster.

In der Regel wird Kapillarblut für die Herstellung von Eigenblutnosoden verwendet. Beim Erwachsenen erfolgt die Blutentnahme aus der seitlichen Fingerbeere des Zeige-, Mittel- oder Ringfingers oder dem Ohrläppchen. Die Durchblutung des Fingers kann durch Reiben der Hände bzw. der Fingerkuppe, durch warmes Wasser oder durch Armschleudern gefördert werden. Beim Säugling oder Kleinkind darf die Blutentnahme nur am Ohrläppchen oder plantar im Bereich der Ferse erfolgen.

Die Punktion erfolgt "hygienisch einwandfrei" mit Hilfe einer Einmal-Lanzette (z. B. Unistik^® 2 Extra Owen Mumford). Hierunter ist die gründliche Reinigung mit warmem Wasser und Seife sowie die anschließende Desinfektion der Entnahmestelle mit einem Alkoholtupfer (z. B. Alkoholtupfer Draco) zu verstehen. Nähere Informationen liefert die Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung "Physiologisch-chemische Untersuchung – Durchführung von Blutuntersuchungen" [2, 3]. Hier wird eine fachgerecht durchgeführte Punktion unter den heutigen Qualitätsanforderungen beschrieben. Das gewonnene Blut darf weder Hautkeime oder -partikel noch Reinigungs- oder Desinfektionsmittelreste enthalten. Daher muss ausreichend lange gewartet werden, bis der Alkohol an der Punktionsstelle verdunstet ist.

Das mit der Blutentnahme betraute Personal soll (puderfreie) Schutzhandschuhe tragen und viruzide Desinfektionsmittel (z. B. Sterillium Virugard^® Lösung) einsetzen, um sich vor der Übertragung von Infektionen wie HIV oder Hepatitis B/C zu schützen. Um eine zuverlässige viruzide Wirkung zu erzielen, ist die empfohlene Einwirkungsdauer einzuhalten.

Nachdem der erste Bluttropfen mit einem Zellstofftupfer (z. B. Zelletten Lohmann & Rauscher) abgewischt wurde, erfolgt der Transfer eines weiteren Bluttropfens in das vorbereitete Einmalgefäß mit Hilfe einer Einmalkapillare (z. B. Hirschmann Schmelzpunktbestimmungskapillare, beidseitig offen, Außendurchmesser 1,0 mm, Länge 70 mm). Dabei wird die Kapillare waagerecht an den Bluttropfen gehalten und füllt sich aufgrund der Kapillarkräfte mit Blut. Aus Sicht strenger Therapeuten dürfen heparinbeschichtete Kapillaren nicht zum Einsatz kommen, da sich Heparin in der Zubereitung finden und mit potenziert würde. Ein Tropfen Blut (0,05 ml) wird umgehend mit Hilfe einer geeigneten Pipette (z. B. Eppendorf Kolbenhubpipette) aus der Kapillare in das vorbereitete Einmalgefäß getropft. Die Alkohol-Blut-Mischung wird kurz geschüttelt, dann wird bis zu ihrer Klärung gewartet. Darauf wird das Einmalgefäß verschlossen und die Flüssigkeit mit zehn kräftigen Schüttelschlägen in Richtung Erdmittelpunkt zur C1 potenziert.

Die Entnahmestelle wird mit einem Wundpflaster (z. B. Hansaplast Injektionspflaster) versorgt. Die Weiterverarbeitung (d. h. Potenzierung zur verordneten Centesimalpotenz) soll zeitnah (innerhalb von 3 Stunden nach der Blutentnahme) erfolgen. Bei Zeitverzögerung ist innerhalb von drei Stunden wenigstens zur C2 zu potenzieren.

Voraussetzungen für die Herstellung

Das mit der Herstellung betraute Personal – Apotheker oder beaufsichtigte Pharmazeutisch-technische Assistentin (PTA) – muss grundsätzliche Hygieneregeln beachten. Hierzu gehören insbesondere:

• das Tragen von Schutzhandschuhen,
• das sofortige Reinigen und Desinfizieren, wenn Flüssigkeiten verschüttet wurden,
• die sichere Entsorgung kontaminierter Materialien,
• die gründliche Reinigung des Arbeitsplatzes nach Abschluss der Arbeit.

Eine Schutzimpfung des betrauten Personals gegen Hepatitis B ist empfehlenswert.

Die Herstellung erfolgt an einem aufgeräumten, gereinigten und desinfizierten Arbeitsplatz in der Rezeptur oder im Labor (zumindest Abwischen der gereinigten Arbeitsplatte mit viruzidem Flächendesinfektionsmittel, z. B. Sagrotan medizinische Flächendesinfektion).

Wichtig ist, dass das Blut verschiedener Patienten nicht parallel verarbeitet wird, sondern dass die Verarbeitung strikt nacheinander erfolgt. Vor einem "Patientenwechsel" ist der Arbeitsplatz von allen Materialien zu befreien, die nichts mit der Herstellung zu tun haben. Vor jedem Beginn empfiehlt sich eine Kontrolle nach dem Vier-Augen-Prinzip.

Auf keinen Fall soll das herstellende Personal zwischen dem Herstellungsbereich und der Offizin "pendeln". Dies wäre nicht nur unhygienisch, sondern würde auch das Risiko von Arbeitsfehlern erhöhen.

Herstellung einer C5

Für Herstellung einer C5 sind folgende Materialien erforderlich:

• vier verschließbare 10 ml-Gefäße (z. B. Braunglas mit weißem Tropfeinsatz und Schraubverschluss Wepa), die jeweils mit 4,95 ml Ethanol 30% (m/m) befüllt und mit dem Patientennamen sowie der herzustellenden Potenz beschriftet werden (Verschlüsse auch kennzeichnen!),
• Kolbenhubpipetten: Vollpipette (z. B. Brand seripettor^® 1–10 ml) und Eppendorfpipette (Fassungsvermögen 50 µl) mit Einmal-Pipettenspitzen, die die Abmessung von 0,05 ml erlauben (z. B. Brand Pipettenspitzen PP 2–200 µl),
• Behälter für zu entsorgende Materialien.

Die vier 10 ml-Gefäße werden mit Hilfe einer Kolbenhubpipette (Vollpipette) mit 5 ml Ethanol 30% (m/m) befüllt (für die Herstellung höherer Potenzen werden entsprechend mehr Gefäße benötigt); dabei ist wegen der Gefahr der Potenzstufenvermischung auf sorgfältigen Wechsel der Einmal-Pipettenspitzen zu achten. Anschließend werden mit Hilfe einer Eppendorfpipette jeweils 0,05 ml abpipettiert und verworfen, sodass jedes Gefäß 4,95 ml Ethanol 30% (m/m) enthält.

Zur Herstellung der C2 werden nun mit Hilfe einer Eppendorfpipette 0,05 ml der C1 in das Gefäß "C2" gegeben, womit das für die Herstellung von Centesimalpotenzen erforderliche Verhältnis von 1:99 erreicht ist. Anschließend wird das Gefäß verschlossen und zehnmal kräftig geschüttelt (gemäß HAB 2006 H 5.4.1). Die Herstellung höherer Potenzen erfolgt Schritt für Schritt nach derselben Verfahrensweise, wobei keine Verdünnungsstufe übersprungen werden darf und für jede Stufe ein eigenes Gefäß benutzt werden muss (Mehrglasmethode). Die Korsakoff-Methode (Einglasmethode), bei der die Potenzierung in ein und demselben Glas erfolgt, ist in Deutschland nicht üblich.

Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass manche Therapeuten vor einem Potenzwechsel die zur Einnahme anstehende Nosode aus einem aktuell gewonnenen Bluttropfen herstellen lassen. Sie versprechen sich davon, dass der bereits erzielte therapeutische Effekt die Wirksamkeit der Nosode steigert.

Kennzeichnung der Zubereitung

Nach § 14 Abs. 1 Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) erfordert die korrekte Bezeichnung eines Rezepturarzneimittels folgende Angaben auf dem Etikett:

1. Name und Anschrift der Apotheke, z. B. Adler-Apotheke, Vogelstraße 15, 12345 Nesthausen.

2. Inhalt nach Rauminhalt, z. B. 10 ml.

3. Art der Anwendung und Dosierung, z. B. "morgens nüchtern 5 Tropfen auf die Zunge geben".

4. Wirksame Bestandteile nach Art und Menge, z. B. "Eigenblutnosode C5".

5. Alkoholgehalt, z. B.: "Enthält 36 Vol.-% Alkohol".

6. Herstellungsdatum.

7. Hinweis auf die begrenzte Haltbarkeit, z. B. "max. 4 Monate haltbar".

Bei Eigenblutnosoden ist außerdem die Angabe des Patientennamen auf dem Etikett sehr wichtig – schließlich handelt es sich um Präparate, die nur für einen einzigen Patienten bestimmt sind.

Nach der Arbeit

Nach Abschluss der Arbeitsschritte sind alle Verbrauchsmaterialien und Zwischenprodukte infektionssicher zu entsorgen. Gefäße, die die C1 enthielten, werden vernichtet, ebenso Kunststoffverschlüsse. Glasgefäße, die mit höheren Potenzen als C1 in Kontakt kamen, können nach gründlichem Spülen (Heißwasser mit Tensidzusatz, Nachspülen mit Aqua purificata) sowie anschließender Heißluftsterilisation (s. Methode 5.1.1 in EuAB 5.00, mindestens 2 Stunden bei 160 °C in einem qualifizierten Sterilisator) wieder verwendet werden.

Der Arbeitsplatz wird mit Einmaltüchern feucht und in einem zweiten Arbeitsgang mit einem viruziden Flächendesinfektionsmittel (z. B. Sagrotan medizinische Flächendesinfektion) abgewischt.

Dokumentation der Herstellung

Obwohl die Apothekenbetriebsordnung bislang keine Vorgaben zur Dokumentation von Rezepturen macht, empfiehlt sich in der Apotheke eine freiwillige Dokumentation mit folgenden Mindestdaten:

• Name und Vorname des Patienten,
• hergestellte Zubereitung (Potenz, Darreichungsform),
• Herstellungsdatum.

Qualitätsbewusste Apotheken verfügen über eine Herstellungsvorschrift, die den genauen Ablauf – von der Blutentnahme bis zum korrekt gekennzeichneten Abgabegefäß – beschreibt.

Stand der Wissenschaft

Nach § 6 Apothekenbetriebsordnung müssen in der Apotheke hergestellte Arzneimittel "die nach der pharmazeutischen Wissenschaft erforderliche Qualität aufweisen." Sie sind nach den anerkannten pharmazeutischen Regeln herzustellen und zu prüfen. Enthält das Arzneibuch entsprechende Regeln, sind die Arzneimittel nach diesen Regeln herzustellen und zu prüfen.

Im Fall der Eigenblutnosoden enthält das Homöopathische Arzneibuch, wie bereits gesagt, keine spezielle Herstellungsvorschrift, sodass es angezeigt und fachlich zu rechtfertigen ist, teils nach der allgemeinen Herstellungsvorschrift H 5.4 vorzugehen, teils die oben zitierte Vorschrift 44 sachgerecht zu modifizieren.

Taxationsfragen

Der aktuelle Arbeitspreis ("Rezepturzuschlag") für das homöopathische Potenzieren ergibt sich aus der Tätigkeit "Mischen von Flüssigkeiten" in § 5 Arzneimittelpreisverordnung und beträgt – unabhängig davon, ob eine C5 oder eine C12 hergestellt wird – 2,50 Euro. Dies steht, bei einem Zeitbedarf von ca. 45 Minuten für vier Potenzstufen, in keinem Verhältnis zum Aufwand. Vertretbar wäre ein Arbeitspreis von 2,50 Euro je Potenzstufe, wie er bei der Berechnung von Privatrezepten zu Grunde gelegt wird. Derzeit wird diskutiert, in der Hilfstaxe für Apotheken einen Arbeitspreis für das Potenzieren festzulegen.