"Befürchtungen bestätigt"

Um zu klären, in welchem Ausmaß Durchbrucherkrankungen nach Windpockenimpfungen zu erwarten sind, wurden in den USA Zehnjahres-Daten aus Antelope Valley in Kalifornien ausgewertet. Antelope Valley zählt zu drei Beobachtungsregionen des Varicella Active Surveillance Project der Centers of Disease Control and Prevention.

Von Januar 1995 bis Dezember 2004 wurden dort insgesamt 11.356 Windpockenerkrankungen registriert. 1995 wurden 2794 Fälle von Windpocken gemeldet. In den Jahren 2003 und 2004 waren es im Schnitt nur noch 420 Erkrankungen.

Durchbrucherkrankungen, definiert als Auftreten der Erkrankung frühestens 42 Tage nach der Impfung, wurden im gesamten Untersuchungszeitraum bei 1080 Erkrankten registriert. 1996 lag ihr Anteil mit 23 Fällen bei 1% und stieg in den Folgejahren von 18% (126 von 704 Erkrankten) im Jahr 2000 auf 60% (312 von 521 Erkrankten) im Jahr 2004 an.

Im Jahre 1995 waren 73% aller Erkrankten sechs Jahre und jünger, doch in den folgenden Jahren verschob sich die Altersverteilung. 2004 betrug der Anteil der unter sechsjährigen Kinder nur noch 30%. Geimpfte Kinder erkrankten bevorzugt im Alter von sechs bis neun Jahren an Windpocken, ungeimpfte Kinder verstärkt im Alter von neun bis zwölf Jahren. Diese Altersverschiebung ist vor allem vor dem Hintergrund eines schwereren Erkrankungsverlaufs bei älteren Kindern und Jugendlichen nicht unproblematisch.

Insgesamt zeigt die Analyse, dass mit zunehmendem Abstand von der Impfung das Risiko für Durchbrucherkrankungen steigt. Dabei hatten Kinder in einem Alter von acht bis zwölf Jahren mit einem Abstand von fünf oder mehr Jahren zur Impfung ein doppelt so hohes Risiko, an einem mittelschweren bis schweren Windpockeninfekt zu erkranken als solche Kinder, bei denen die Impfung weniger als fünf Jahre zurücklag. Die Daten der Untersuchung haben schon Mitte 2006 zu der Empfehlung geführt, Kinder im Alter zwischen vier und sechs Jahren ein zweites Mal zu impfen, ebenso wird allen anderen einmal geimpften Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen eine Auffrischimpfung empfohlen. Die Autoren der Studie verweisen jedoch darauf, dass es keine Daten gibt, die Aussagen zur Dauer der Schutzwirkung nach der zweiten Impfung erlauben.

Die Analyse aus den USA hat zu unterschiedlichen Reaktionen bei uns geführt. Diejenigen, die schon die 2004 von der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) ausgesprochene Empfehlung zur allgemeinen Windpockenimpfung kritisiert haben, sehen darin einmal mehr ein Argument gegen den Nutzen. Wir haben mit Prof. Dr. Heinz-Josef Schmitt, dem Vorsitzenden der STIKO über die Problematik gesprochen und Dr. Steffen Rabe, Vorstand der Ärzte für individuelle Impfentscheidung e. V., um eine Stellungnahme gebeten.

Eine Stellungnahme von Dr. Steffen Rabe, Vorstand der Ärzte für individuelle Impfentscheidung e.V.

Mit der Einführung der Windpockenimpfung betrat die ständige Impfkommission erstmals Neuland in mehrfacher Hinsicht: Zum einen wurden erstmals offen ökonomische Argumente für eine Impfung ins Feld geführt, indem die Kosten einer flächendeckenden Impfung gegen den Produktivitätsausfall durch ihre windpockenkranken Kinder pflegenden Eltern aufgerechnet wurden [Wutzler 2002].

Zum Zweiten kam es erstmals bei der Einführung einer Impfung zu flächendeckender Kritik auch aus den Reihen niedergelassener Haus- und Kinderärzte, die die geänderte Einschätzung dieser Kinderkrankheit als plötzlich komplikationsträchtig für sonst normal gesunde Kinder aus ihrer Praxis heraus nicht nachvollziehen konnten [Blöß 2004]. Auch die, die Impfempfehlung maßgeblich stützende Studie geriet unter Druck, da sie sich erstens als vom Impfstoffhersteller finanziert herausstellte und zweitens in der Fachpresse wegen völlig unzureichender Studienqualität massiv kritisiert wurde [arzneitelegramm 2004].

Schon früh wurden Befürchtungen laut, dass die der ökonomischen Argumentation zu Grunde liegende einmalige Varizellenimpfung wegen ihrer unbekannten Schutzdauer kaum ausreichen werde und Auffrischimpfungen erforderlich würden [Lee 2004]. Darüber hinaus berge, so die Prognose unabhängiger Fachleute, die allgemeine Impfempfehlung die Gefahr, dass das Erkrankungsalter vom komplikationsarmen Vorschul- und Schulalter verschoben werde hin zu Säuglingen und vor allem zu Jugendlichen und Erwachsenen – ein Effekt, den wir auch bei anderen Impfkampagnen wie der Mumpsimpfung kennen. Gerade Jugendliche und Erwachsene tragen aber bei der Windpockenerkrankung ein ungleich höheres Komplikationsrisiko, so ist etwa die Sterblichkeit Erwachsener an Windpocken im Mittel fünfundzwanzig Mal höher als die von Vorschulkindern [Chaves 2007].

Zu kurze Schutzwirkung

Beide Befürchtungen haben sich jetzt in einer aktuellen amerikanischen Untersuchung, die im renommierten New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, bestätigt: die Schutzdauer der einmaligen Windpockenimpfung ist so kurz, dass mittlerweile bei den wieder vermehrt zu beobachtenden Krankheitsausbrüchen in den USA mehrheitlich Geimpfte erkranken. Als Konsequenz dieser Entwicklung wird dort mittlerweile die routinemäßige Zweitimpfung empfohlen, was die Kosten des Impfprogramms verdoppelt und die suggerierten ökonomischen Vorteile der Impfung zunichte macht. Wie lange dann der Impfschutz dieser zweiten Impfung anhält, ist zum jetzigen Zeitpunkt völlig offen. Ebenfalls ungeklärt ist die Frage, was dieser unzureichende Langzeitschutz für windpockengeimpfte Schwangere bedeutet – inwieweit es hier mittelfristig zu einer Zunahme der VarizellenFetopathie kommen wird, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beantwortet werden.

Mehr erwachsene Windpockenpatienten

Auch die befürchtete Zunahme erwachsener Windpockenpatienten und der damit verbundenen schweren Komplikationen ist mittlerweile nachgewiesen [Chaves 2007]. Nicht bewiesen werden konnte hingegen bis jetzt, dass die Windpockenimpfung tatsächlich z. B. die Zahl der Patienten verringere, die wegen Windpockenkomplikationen einer stationären Behandlung im Krankenhaus bedürfen [Galil 2002, Ratner 2002, Seward 2002].

Zunahme der Gürtelrose befürchtet

Unverändert befürchten namhafte Epidemiologen auch der Europäischen Union durch den Wegfall der Wildwindpocken mittelfristig eine dramatische Zunahme an Herpes-zoster-Fällen (Gürtelrose) [Eurosurveillance 2005] – pessimistische Prognosen gehen hier davon aus, dass bis zu 50% der bei Einführung der Impfung Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen davon betroffen sein könnten [Brisson 2002, Thomas 2002, Goldman 2004].

Positive Effekte berücksichtigen

Berücksichtigt man vor diesem Hintergrund, dass die im Kindesalter durchlebten Windpocken mit einer Reihe positiver Effekte für das spätere Leben verbunden sind (so verringert sich dadurch das Risiko an Diabetes mellitus [ESPED 1998], Knochen- und Hirntumoren [Wrensch 1997] und evtl. auch an anderen Krebsarten zu erkranken [Albonico 1998]), bleiben hinter der Sinnhaftigkeit dieser generellen Impfempfehlung zahlreiche Fragezeichen.

Zusammengefasst hat diese von vielen Fachleuten nicht nachvollziehbare allgemeine Impfung gegen eine der komplikationsärmsten Kinderkrankheiten die in sie gesetzten Erwartungen keineswegs erfüllt, die mit ihr verbundenen Befürchtungen jedoch auf ganzer Linie bestätigt.

"Zweite Impfdosis könnte Wirksamkeit verbessern"

Ein Gespräch mit Prof. Dr. Heinz-Josef Schmitt, Vorsitzender der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut

In den USA ist nach Einführung der Varizellenimpfung die Zahl der Windpockenerkrankungen zurückgegangen, dagegen ist die Zahl von Durchbrucherkrankungen bei Geimpften gestiegen. Wie lässt sich das erklären?

Schmitt: Diese Beobachtung ist ein Problem der Wahrnehmung. Vorab: Die Einführung der Varizellen-Impfung ins Routine-Impfprogramm der USA hat seit 1995 zu einem drastischen Rückgang der Varizellen geführt. Dieser Erfolg wurde mit einer Dosis monovalentem Impfstoff und hohen Impfraten erreicht. In den USA sagt niemand, dass die Impfempfehlung falsch war. Zur Frage: Ein Lehrsatz der Epidemiologie lautet: Je höher die Impfrate, desto wahrscheinlicher treten Krankheitsfälle bei Geimpften auf. Ein konkretes Beispiel: Während eines Varizellen-Ausbruchs in den USA erkrankten an einer Schule 18 von 154 geimpften Kindern und drei von sieben Ungeimpften. Betrachtet man nun die Erkrankten, so stellt man fest, dass von den insgesamt 21 Erkrankten 18 – also 86% – geimpft waren und nur drei – also 14% – nicht. Dies wirft bei Laien ein schlechtes Licht auf die Wirksamkeit der Impfung, ist aber eine falsche Betrachtungsweise: Berücksichtigt man allerdings die Impfrate, so zeigt sich, dass lediglich 12% der Geimpften, aber 43% der Ungeimpften erkrankt sind. Berücksichtigt man zusätzlich auch noch die Tatsache, dass Erkrankungen bei Geimpften in der Regel sehr viel leichter und ohne Komplikationen verlaufen, ergibt sich also ein völlig anderes Bild.

Die Empfehlungen zur Boosterung gehen in den USA und in Deutschland auseinander. In den USA wird sie im vierten bis sechsten Lebensjahr empfohlen. In Deutschland wird bei Kindern nur bei Verwendung des MMR-V-Impfstoffes eine Auffrischimpfung empfohlen, sie erfolgt sechs Wochen nach der ersten Impfung. Wie lange hält der Impfschutz nach zweimaliger MMR-V-Impfung an, wie lange nach einmaliger Impfung?

Schmitt: Der Impfschutz nach einmaliger Varizella-Zoster-Virus (VZV)-Dosis liegt nach einer aktuellen amerikanischen Untersuchung auf einen Zeitraum von zehn Jahren betrachtet bei ca. 94%, wobei es über die Wirksamkeit einer einmaligen Varizellenimpfung in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben gibt: Je nach Durchimfungsraten und epidemiologischer Situation ergeben sich teilweise Wirksamkeitsdaten von sogar nur 44 bis zu 100%. Klinische Studien haben gezeigt, dass durch die Gabe einer 2. Varizellen-Dosis zum einen die Zahl der primären Impfversager reduziert werden kann und dass durch Boosterung (ca. zwölffach höhere VZV-AK-Konzentration) unter Umständen der Langzeitschutz verbessert wird. Für zwei Dosen wird eine Wirksamkeit von bis zu ca. 98% angegeben, dies bedeutet eine Erhöhung von 94% auf 98%. Einigkeit besteht darüber, dass eine zweimalige Impfung eine deutlich höhere Antikörperbildung hervorruft. Die Höhe der Antikörpertiter nach zweimaliger Impfung entspricht in etwa der, die nach natürlicher Infektion beobachtet wird. So wird das individuelle Risiko für eine Windpockenerkrankung nach zweimaliger Impfung mehr als dreimal geringer als nach einmaliger Impfung.

In der Studie aus den USA steigen die Durchbrucherkrankungen mit dem Abstand zur Impfung. Danach haben, so auch die Interpretation des arzneitelegramms, 8- bis 12-Jährige mit einer über fünf Jahre zurückliegenden Impfung ein mehr als doppelt so hohes Risiko, an einer schweren Windpockeninfektion zu erkranken als Gleichaltrige, bei denen die Impfung kürzer zurückliegt. Zudem sollen dem arzneitelegramm in den letzten Wochen vermehrt Windpockenfälle bei zuvor geimpften Kindern gemeldet worden sein.

Schmitt: Die Interpretation der Daten durch das arzneitelegramm kann man so nicht stehen lassen. Ohne Bezugsgröße (Nenner) sind Häufigkeitsangaben irreführend. Da es bei keinem Impfstoff eine 100%ige Wirksamkeit gibt, nimmt mit steigenden Impfraten zwangsläufig auch die absolute Zahl der Impfversager zu, ohne dass dabei die Schutzrate des Impfstoffes abnimmt. Deshalb werden mit steigender Impfrate die meisten der verbleibenden Fälle bei Geimpften beobachtet – wie im Eingangsbeispiel auch dargelegt. Fakten gibt es auch: Nach der letzten Auswertung des bundesweiten Sentinels der Arbeitsgemeinschaft Masern und Varizellen (AGMV, Epidemiologisches Bulletin 36/06) ist bisher keine Fallzunahme zu beobachten.

Die von Ihnen angesprochene Studie belegt, dass bei einem Teil der Geimpften die Schutzwirkung mit dem zeitlichen Abstand zur Impfung nachlässt – aber keinesfalls verschwindet. Als Grund dafür – und das ist der Kern der Studie – wird vermutet, dass die Antikörper im Blut der Geimpften mit der Zeit abnehmen und dass daher ein Teil der Geimpften für Windpocken wieder empfänglich wird. Das ist eine Vermutung – Antikörper werden in der Studie gar nicht gemessen – und auch hier gilt: der Verlauf einer Durchbrucherkrankung ist in der Regel deutlich milder und verläuft ohne Komplikationen.

Entscheidend ist es, durch hohe Impfraten einen möglichst schnellen individuellen Schutz und eine belastbare Herdimmunität zu erreichen. Der Impferfolg kann dann – wie in den USA geschehen – in einem zweiten Schritt bei entsprechend hohen Impfraten durch eine zweite Dosis weiter ausgebaut werden.

Was sollte Eltern geimpfter Kinder geraten werden?

Schmitt: Zwei Aspekte sind wichtig für Eltern:

1. Infektionskrankheiten wie Windpocken führen zum Ausschluss aus Gemeinschaftseinrichtungen, denn der Staat kann Kinder nicht zum Besuch seiner Einrichtungen zwingen und sie dann dort Gefahren für Gesundheit und Leben aussetzen. Auch die Diskussion um Kinderkrippen setzt zuallererst voraus, dass Kinder in Gemeinschafts-Einrichtungen die öffentlich empfohlenen Impfungen erhalten haben – ansonsten sind sie mehr zu Hause als in der Krippe.

2. Wichtig ist, die Eltern vorab aufzuklären, dass auch wenn die Geimpften nicht vollständig vor Varizellen geschützt sein sollten, die Durchbrucherkrankung in der Regel deutlich leichter und ohne Komplikationen verläuft. Sollten die Zulassungsbehörden für die monovalenten Varizellen-Impfstoffe ein 2-Dosen-Impfschema auch für Kinder bis zum vollendeten 13. Lebensjahr zulassen, so könnte durch das Nachholen der 2. Dosis die Wirksamkeit der Impfung weiter verbessert werden. Dies wird in Deutschland beim MMR-V-Kombinationsimpfstoff zulassungsbedingt bereits gemacht. Für den monovalenten Impfstoff gibt es in Deutschland bisher eine Zulassung für zwei Dosen erst ab einem Alter von 13 Jahren.

Wie gefährdet sind Schwangere, die keine Windpockenerkrankung durchgemacht haben und bei denen die Impfung schon länger zurück liegt?

Schmitt: Eine zuvor geimpfte Schwangere und ihr Ungeborenes haben ein sehr geringes Risiko für Windpocken. Bisher sind mir nach weit mehr als 40 Millionen Windpocken-Impfungen in den USA Komplikationen bei Mutter oder Kind in der geschilderten Situation nicht bekannt geworden. Hingegen ist das Ungeborene vital gefährdet, wenn eine ungeimpfte Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt an "natürlichen" Windpocken erkrankt – die Sterblichkeit liegt bei bis zu 30%.

Herr Prof. Schmitt, wir danken Ihnen für das Gespräch!

Prof. Dr. Heinz-Josef Schmitt

Vorsitzender der STIKO

Universitäts-Kinderklinik Mainz

Pädiatrische Infektiologie

Langenbeckstr.

55101 Mainz