Arzneimittel und Therapie

Migränetherapie: Die Dreierkombination behauptet sich

Die Dreierkombination von 500 mg Acetylsalicylsäure (ASS), 500 mg Paracetamol und 130 mg Coffein konnte in der aktuellen ASSET-Studie ihre Wirksamkeit in der Migränebehandlung beweisen. Im Vergleich gegen 50 mg Sumatriptan oder Placebo zeigte sich eine signifikante Überlegenheit.

Diener et al. zeigten bereits in der so genannten Thomapyrin-Studie 2005, dass die Dreierkombination aus 250 mg Acetylsalicylsäure, 200 mg Paracetamol und 50 mg Coffein (Thomapyrin®) gegenüber der Monogabe von 1000 mg ASS, 1000 mg Paracetamol oder der Kombination von ASS und Paracetamol sowie gegenüber 100 mg Coffein eine überlegene Wirksamkeit bei Migräne oder Spannungskopfschmerz besitzt.

Eine amerikanische Studie verglich unlängst bei mehr als 1700 Patienten die Dreierkombination mit Ibuprofen in der für die Selbstmedikation zugelassenen Höchstdosis von 400 mg. Als primäres Ziel–kriterium dieser doppelblinden, randomisierten und placebokontrollierten Studie wurde die kumulierte Schmerzlinderung über zwei Stunden bestimmt. Auch gegenüber Ibuprofen in seiner optimalen Dosierung zeigte sich die Dreierkombination als signifikant überlegen.

Vergleich mit Sumatriptan bestanden Die ASSET-Studie befasste sich nun mit dem Vergleich der Dreierkombination aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein – in einer ähnlichen Zusammensetzung wie in Thomapyrin® – mit 50 mg Sumatriptan, dem Goldstandard bei der Behandlung der Migräne. An der Studie nahmen 171 Patienten teil. Bei den ersten Anzeichen einer Migräne nahmen die Patienten entweder eine Kombination von 500 mg ASS, 500 mg Paracetamol und 130 mg Coffein oder 50 mg Sumatriptan oder Placebo ein. Als primäres Zielkriterium wurde die Summe der Veränderungen in der Schmerzintensität über vier Stunden festgelegt.

Erwartet wurde eine dem Sumatriptan vergleichbare Wirksamkeit der Dreierkombination. Aber die Kombination aus ASS, Paracetamol und Coffein erwies sich als signifikant wirksamer als Sumatriptan oder Placebo bei Patienten, die sich beim ersten Anzeichen einer Migräne behandelten.

Keine kardiovaskuläre Kontraindikation Darüber hinaus erwähnen die Autoren der Studie, dass die Dreierkombination weitere Vorteile im Vergleich zu Sumatriptan hat. So hat sie beispielsweise nicht die für Sumatriptan typischen kardiovaskulären Kontraindikationen, die eine bestimmte Population von der Sumatriptan-Anwendung ausschließt. Als weiterer Vorteil wird der Preisvorteil der Dreierkombination betont: Der Durchschnittspreis pro Dosis von Sumatriptan ist 75 mal höher. Und schließlich ist die Dreierkombination im Gegensatz zum Triptan ohne Verschreibung erhältlich – eine Aussage, die für Deutschland seit Juni 2006 zu relativieren ist, da der Wirkstoff Naratriptan für die Migränebehandlung im Rahmen der Selbstmedikation zur Verfügung steht. Allerdings besteht eine Indikation für Triptane ausschließlich bei Migräne, nicht bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Experten weisen darauf hin, dass es selbst für Fachleute nicht immer einfach ist, eine Migräne von einem Spannungskopfschmerz zu unterscheiden. Eine amerikanische Untersuchung zeigte beispielsweise, dass die Migränediagnose bei 57% der überprüften ärztlichen Diagnosen fehlerhaft war. Noch schwieriger dürfte die Unterscheidung den Patienten selbst fallen. Vor diesem Hintergrund sehen Fachleute eindeutige Vorteile für die Empfehlung der analgetischen Dreierkombination in der Selbstmedikation bei Migräne.

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Zahlen zu Kopfschmerzen und Migräne

Eine epidemiologische Studie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft mit über 7000 Erwachsenen und mehr als 3000 Jugendlichen liefert erstmals genauere Informationen, wie viele Menschen in Deutschland an Kopfschmerzen und Migräne leiden.

Die Erhebungen fanden in den Regionen Augsburg, Dortmund und in Vorpommern statt.

Der Spannungskopfschmerz ist bei Männern und Frauen der häufigste Kopfschmerz: (Frauen 17 bis 24%, Männer 13 bis 25%).
Unter Migräne leiden 9 bis 14% der Frauen und 2 bis 5% der Männer (Verhältnis 2,5 : 1). Der durch Schmerzmittelabusus verursachte Kopfschmerz liegt bei Frauen bei 1% und bei Männern unter 1%.
Mit steigendem Alter sinkt der Studie zufolge die Häufigkeit von Kopfschmerzen. Der Gipfel der Häufigkeit des Spannungskopfschmerzes liegt bei Frauen unter 45 Jahren, bei Männern sinkt die Häufigkeit des Spannungskopfschmerzes bereits ab 25 Jahren.
2,5% der Frauen haben ihre Migräneattacken regelmäßig im Zusammenhang mit ihrer Periode, bei 5% wirkt die Monatsregel als Triggerfaktor.
Die meisten Migränepatientinnen haben eine bis drei Attacken pro Monat, Männer häufiger weniger als eine. Spannungskopfschmerzen treten dagegen bei beiden gleich häufig auf, etwa ein- bis dreimal pro Monat. 3% geben tägliche Kopfschmerzen an.
Von den befragten Patienten betrieben 51% eine Selbstmedikation, etwa 40% behandelten ihre Kopfschmerzen nicht. 8% verwendeten verschreibungspflichtige Arzneimittel, 2% nahmen eine Kombination aus OTC- und verschreibungspflichtigen Substanzen ein.
Von den Patienten mit Migräne griffen knapp 60% zu OTC-Präparaten. Somit hilft sich der prozentual größte Anteil der Kopfschmerz- und Migränepatienten mit nicht-verschreibungspflichtigen Präparaten.

Kopfschmerz molekular

Noch immer sind die Mechanismen der Kopfschmerzentstehung nicht komplett entschlüsselt. Die Cyclooxygenase (COX) und das durch COX synthetisierte Prostaglandin E2 sind daran beteiligt, allerdings ist heute auch bekannt, dass Neurotransmitter eine Rolle spielen. So geht man davon aus, dass die Schmerzentstehung ein sehr komplexer Vorgang ist, der sich auf vielen verschiedenen Ebenen abspielt. Von dieser Erkenntnis ausgehend leiten Experten die Vorteile von Kombinationspräparaten bei Kopfschmerz ab, da sie auf verschiedenen Ebenen der Schmerzentstehung wirken können.

Die Wirkstoffe ASS, Paracetamol und Coffein sollen einer Studie zufolge die Prostaglandin-E2-Synthese synergistisch blockieren, weshalb niedrige Dosierungen dieser Wirkstoffe eine vergleichbaren guten Hemmeffekt zeigen wie höher dosierte Monopräparate. Neuerdings gibt es Hinweise, dass die Dreierkombination die Synthese von Neurotransmitter, insbesondere von Dopamin, beeinflusst. Dopamin ist ebenfalls am Schmerzgeschehen beteiligt, vor allem bei hormonell bedingten Schmerzen (Menstruation), die ebenfalls Migräne auslösen können.

DAZ 2006, Nr. 30, S. 34, 23.07.2006

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