Teriparatid bei postmenopausaler Osteoporose

Das aus 84 Aminosäuren bestehende Parathormon ist der Hauptregulator des Calcium- und Phosphatstoffwechsels in Knochen, Niere und Intestinaltrakt. Bei Teriparatid handelt es sich um das biologisch aktive 34 Aminosäuren lange Fragment dieses Hormons. Es fördert die Knochenneubildung, indem es nach Bindung an den Parathormon-Rezeptor die Osteoblasten-Aktivität stimuliert und dadurch den Anbau von neuem Knochengewebe auf trabekuläre und kortikale Knochenoberflächen erhöht. Durch Aktivierung der Knochenumbauprozesse werden zwar zugleich die Osteoklasten stimuliert und damit auch die Knochenresorption angeregt, dennoch resultiert insgesamt eine Nettozunahme an Knochensubstanz.

Reduktion von Hüftfrakturen noch nicht nachgewiesen

Eine Reduktion des Frakturrisikos durch Teriparatid ist bei einigen Frakturarten durch Studienergebnisse belegt. In der plazebokontrollierten Zulassungsstudie mit 1637 postmenopausalen Frauen mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren zeigte sich nach durchschnittlich 21-monatiger Therapie mit Teriparatid gegenüber Plazebo eine Reduktion des Risikos neuer mittelschwerer und schwerer Wirbelfrakturen (vertebraler Frakturen) um 90%, multipler neuer vertebraler Frakturen um 77% und extravertebraler Frakturen um 53%. Die Patientinnen hatten einmal täglich 20 bzw. 40 µg Teriparatid sowie eine Basismedikation mit 1000 mg Calcium und 400 bis 1200 IE Vitamin D erhalten. Eine signifikante Reduktion der Inzidenz von Hüftfrakturen wurde bislang nicht nachgewiesen.

Kombination osteoanaboler und antiresorptiver Therapie

Zahlreiche Überlegungen gehen dahin, den Effekt einer Osteoporose-Therapie durch eine Kombination antiresorptiver, das heißt den Knochenabbau hemmender, und osteoanaboler (den Knochenaufbau fördernder) Prinzipien zu erhöhen. Mit einer Kombination von Fluor- und Bisphosphonat-Therapie konnte dieses Ziel nicht erreicht werden. Bei der Kombination von Parathormon und Hormonersatztherapie zeigte sich innerhalb von zwei Jahren ein Zuwachs der Wirbelsäulen-Knochendichte um 30%, während diese unter alleiniger Estrogen/Gestagen-Behandlung unverändert blieb.

In der PaTH-Studie (Parathyroid Hormone and Alendronate) wurden 238 Frauen mit niedriger Knochendichte in drei Gruppen unterteilt: sie erhielten entweder Parathormon, Alendronat oder eine Kombination von beiden. Nach zwölf Monaten war die Kombinationsbehandlung nicht effektiver als die Monotherapien; an der Spongiosa der Wirbelsäule lag der Knochendichte-Zuwachs unter der Kombinationsbehandlung in der gleichen Größenordnung wie unter Alendronat allein. Die Bestimmung verschiedener Knochenmarker deutete darauf hin, dass Alendronat die anabole Wirkung von Parathormon eher behindert, eine Kombination beider Therapieprinzipien macht daher wenig Sinn.

Wirksamkeit nach antiresorptiver Vorbehandlung

Teriparatid stellt insbesondere für solche Patientinnen eine Therapieoption dar, die auf eine antiresorptive Therapie nicht oder nicht mehr genügend ansprechen. Im klinischen Alltag stellt sich daher vor allem die Frage, ob nach einer längerfristigen Therapie mit einem antiresorptiven Wirkstoff eine Teriparatid-Therapie überhaupt noch osteoanabol wirksam ist und was bei der Umstellung beachtet werden muss. In der offenen Phase-III-Studie Triple-A (Anabolic after Antiresorptives) wurde daher untersucht, wie sich das Ansprechen auf die Teriparatid-Behandlung nach Vortherapie mit einem Bisphosphonat oder einem SERM gestaltet.

In die Studie eingeschlossen wurden 59 postmenopausale Frauen mit Osteoporose, die über mindestens 18, im Mittel über 28 Monate eine Vortherapie entweder mit Raloxifen oder Alendronat erhalten hatten. Die demographischen Basisdaten sowie die Knochenmineraldichte der beiden Gruppen unterschieden sich bei Studienbeginn nicht. Alle Patientinnen erhielten einmal täglich 20 µg Teriparatid subkutan. Bereits einen Monat nach Therapiebeginn waren die Knochenanbaumarker Serum-Osteocalcin, knochenspezifische alkalische Phosphatase und Prokollagen Typ I N-Propeptid (PINP) sowohl bei den mit Raloxifen als auch den mit Alendronat vorbehandelten Patientinnen signifikant angestiegen.

Die Marker der Knochenresorption erhöhten sich in beiden Gruppen in etwa vergleichbar. Nach spätestens einem Jahr Teriparatid-Therapie war es in beiden Gruppen zu einem signifikanten Anstieg der Knochenmineraldichte (gemessen nach der DXA-Methode) an der Lendenwirbelsäule gekommen, wobei dieser nach Raloxifen-Vortherapie stärker ausgeprägt war. Nach 18 Monaten lag der Knochenmineraldichte-Zuwachs an der Lendenwirbelsäule in der Gruppe mit der Alendronat-Vortherapie bei 4,1%, während er in der Gruppe mit der Raloxifen-Vortherapie im gleichen Zeitraum um 10,8% zugenommen hatte.

Diese Ergebnisse zeigen, dass der Knochen auch nach antiresorptiver Vortherapie osteoanabol stimuliert und eine Teriparatid-Therapie im Anschluss Erfolg versprechend durchgeführt werden kann.

Therapiedauer auf 18 Monate begrenzt

Teriparatid wird einmal täglich subkutan in den Oberschenkel oder das Abdomen appliziert. Die maximale Therapiedauer ist aufgrund der bisher vorliegenden begrenzten Erfahrungen aus klinischen Studien auf 18 Monate begrenzt. Eine Basismedikation mit Calcium und Vitamin D wird empfohlen. Teriparatid scheint besonders für solche Patientinnen geeignet zu sein, bei denen die konventionellen Therapien mit Antiresorptiva zu spät kommen, nicht vertragen werden oder keine Besserung erbracht haben.

Dr. Claudia Bruhn, Berlin

Quelle

_{Prof. Dr. med. Hans-Peter Kruse, Ham- burg; Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Scharla, Bad Reichenhall; Prof. Dr. med. Johann D. Ringe, Leverkusen; Dr. med. Christopher Niedhart, Aachen: Symposium „Osteoporo- sestrategien im neuen Licht – Osteoanabol und/oder antiresorptiv behandeln“; anläss- lich der 90. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und der 45. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie, Berlin, 22. Oktober 2004, veranstaltet von der Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg.}