Kontroverse Diskussion um die Mistel

Stellungnahme

"Bruch mit der anthroposophischen Lehre"

Bezüglich der Bewertung der Anwendung von Mistelpräparaten mit immunmodulierendem Wirkstoffgehalt halten wir unsere diesbezüglichen Übersichten in DAZ 2000, Nr. 17, S. 41 – 56 (mit H. Rüdiger) und DMW 127(9), 457 – 459 (2002) sowie die Einschätzung des arznei-telegramms 32, 58 (2001) zu Wirksamkeit/Risiko weiterhin für aktuell.

Ob die Klärung der Frage nach der Unbedenklichkeit und Wirksamkeit durch unkontrollierte Anwendung ein geeigneter Weg der Produktevaluierung im Interesse der Patienten ist, ist diskussionswürdig. Aus Sicht der wissenschaftlich fundierten Medizin kann festgestellt werden, dass auch anthroposophische Hersteller jetzt materiellen Inhaltsstoffen eine zentrale Rolle zuweisen. Hiermit vollzieht sich aus unserer Sicht ein Bruch mit der anthroposophischen Lehre, nach der die lichthaft-geistige Qualität der Mistel mit den vermeintlichen Wirkebenen von Äther- und Astralleib entscheidend sei. Dieser Vorgang hat Implikationen für die Einhaltung der rechtlich festgelegten Richtlinien der Anwendung anthroposophischer Präparate gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis (siehe hierzu B. Burkhard: Anthroposophische Arzneimittel. Govi Verlag 2000).

Es stellt sich ferner die Frage, ob Mistelextrakte ohne Einbettung in das von Rudolf Steiner beschriebene Gesamtkonzept der anthroposophischen Behandlung angewendet werden sollten.

Prof. Dr. Hans-Joachim Gabius Institut für Physiologische Chemie Tierärztliche Fakultät Ludwig Maximilians-Universität Veterinärstr. 13 80539 München Dr. med. Sigrun Gabius Hämatologin/Onkologin Internistische Praxisgemeinschaft Sternstraße 12 83022 Rosenheim

Kommentar

Mistel bei Krebs: Tatsachen, Trugschlüsse und Dispute

Obwohl in den letzten Jahren viele neue Erkenntnisse zu Anwendung, Wirksamkeit, Sicherheit und Nutzen von Mistelpräparaten in der Krebsmedizin publiziert worden sind, ist die Mistel auch heute noch beliebter Gegenstand von Disputen. Kaum je geht es dabei nur um die Tatsachen. Oft stehen subjektive Einstellungen zur Mistel im Vordergrund und werden Trugschlüsse aus Daten gezogen, nur um subjektive Positionen argumentativ zu festigen. Allerdings ist es angesichts der widersprüchlichen Meinungen zur Mistel nicht einfach, sich eine objektive Meinung zu bilden.

Vor diesem Hintergrund fällt der "test" Artikel angenehm auf. Er ist frei von Polemik, ausgewogen und neutral. Dennoch seien ein paar ergänzende Kommentare zu einigen Punkten gemacht, die zur Mistel unbedingt klar herausgestrichen werden sollten, um nicht häufige Missverständnisse fortzuschreiben.

• Die Mistel ist kein Krebsmittel vergleichbar einem Zytostatikum. Gegner der Mistel argumentieren (Zitat nach "test"-Artikel): "Der Grund für diese kritische Einschätzung (der Mistel) ist der fehlende objektive Wirksamkeitsnachweis als Krebsmittel nach heutigen wissenschaftlichen Standards". Tatsache ist, dass die seriösen Hersteller von Mistelpräparaten die Mistel gar nicht als Krebsmittel sui generis bezeichnen. Die Mistel enthält zwar Inhaltstoffe (z. B. Lektine), die in Reinform und in experimentellen Systemen außerordentlich potente Zellgifte sind. Klinisch sind derartige Extrakte bisher aber noch nicht hinreichend geprüft worden. Die Anwendung der Mistel bei Krebs dient nicht der direkten Tumorschädigung.
• Mistelpräparate dürfen nicht der so genannten "Alternativmedizin" zugeordnet werden, sondern den besonderen Therapierichtungen bzw. der Komplementärmedizin. Letztere hat in der Krebsmedizin nicht die Therapie der Krankheit, sondern die Förderung der körpereigenen Abwehrkräfte, die Verbesserung der Lebensqualität und die Unterstützung der Eigenaktivitäten des Patienten zum Ziel. Bezüglich dieser Zielkriterien ist die Sachlage, wie am Deutschen Krebskongress 2004 herausgearbeitet wurde, klar: Die genannten Zielkriterien können erreicht werden und die Literatur hierzu ist nicht mehr widersprüchlich.

Dass unter der Misteltherapie beim malignen Melanom vermehrt Hirnmetastasen auftreten, ist eine immer wieder erzählte Anekdote, die keinen in Studien verifizierten Hintergrund hat. Tatsache ist, dass diese Anekdote aus präliminären Beobachtungen aus einer EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer)-Studie stammt, die voreilig kommuniziert wurden. In der Schlussauswertung dieser Studie ist von vermehrt Hirnmetastasen durch Mistel keine Rede mehr [1].

• Weiterhin wird auch immer wieder behauptet, bei der Anwendung der Mistel bestehe das Risiko der Tumorstimulation (Tumorenhancement). Derartige Warnungen beruhen auf Ergebnissen von Zellkulturexperimenten. Eine sorgfältige Nachprüfung derselben hat ergeben, dass die Mistel in vitro eher wachstumshemmend als stimulierend ist [2]. Im Übrigen ist bisher in der gesamten Weltliteratur zur Sicherheit und Verträglichkeit der Mistel nur ein einziger, möglicher Enhancementfall beschrieben worden. Und auch die Relevanz dieses Falles ist umstritten [3]. Die in Deutschland verfügbaren Mistelpräparate dürfen also als sehr sichere Medikamente bezeichnet werde. Unter den "Nebenwirkungen" der Mistel, deren individuelle Dosierung intrakutan ausgetestet wird, werden fälschlicherweise auch Rötungen und Schwellungen genannt. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um Nebenwirkungen, sondern um Hautreaktionen als Indikator einer Wirkung der Mistel.
• Die bei uns verfügbaren Mistelpräparate gelten insofern als Immunmodulatoren, als sie in der Lage sind, bestimmte Immunparameter beim Menschen zu beeinflussen. Dazu gehört auch der Einfluss auf bestimmte Wachstumsfaktoren, die mit der Krebsentwicklung in Zusammenhang gebracht werden. Aus derartigen, im Labor erhobenen Daten leiten die einen Autoren die Schlussfolgerung ab, die Mistel anzuwenden, die anderen, vor ihrer Anwendung zu warnen. Beide Empfehlungen beruhen auf Trugschlüssen. Derartige Immunparameter können sich bei der Gabe vieler gängiger Medikamente (z. B. Sedativa, Hormone, Analgetika, Antirheumatika), bei sportlicher Betätigung, Meditation und vielem anderen verändern. Es gibt gar keine Hinweise darauf, dass die Veränderung derartiger Parameter irgendeine Relevanz für das Krebsgeschehen hat.
• Die Hauptindikation der Anwendung der Mistel ist die Unterstützung des Patienten in seinem Bemühen um Eigeninitiativen und Selbsthilfe in der Krankheit. In diesem Zusammenhang wird der Begriff der Selbstregulation gebraucht. Die Hypothese lautet: die Selbstregulation als eine Form der körpereigenen Abwehrbereitschaft hat positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf und sie kann durch die Mistel und andere Maßnahmen gefördert werden. Diese Hypothese wurde bisher nur in einer einzigen wissenschaftlichen Arbeit überprüft und bestätigt [4]. Diese Arbeit ist jedoch aus methodischen Gründen umstritten. Sie wird jedoch gestützt durch zwei Arbeiten zum Mammakarzinom und malignen Melanom, die erst kürzlich erschienen sind [5, 6]. In beiden Studien konnte ein Überlebensvorteil für Patienten beobachtet werden, die das Mistelpräparat Iscador® von Beginn der Tumortherapie an über einen längeren Zeitraum verwendet haben. Hierzu sei angemerkt, dass die meisten Krebspatienten davon überzeugt sind, dass der persönliche Beitrag zur Krankheitsüberwältigung die Krebsprognose verbessert. Man redet diesbezüglich von der prognostischen Relevanz der Patientenkompetenz. Dieser durchaus mögliche Effekt der Mistel bezüglich Prognoseverbesserung ist der Hauptgrund, warum die Anwendung der Mistel heute von immer mehr kompetenten Patienten gefordert wird [7].

Prof. Dr. med. Gerd Nagel Haldensteig 10, 
CH-8708 Männedorf

Quelle 
_{[1]Kleeberg, U. R.; et. al.: Final results of the EORTC 188871/DKG 80-1 randomized phase III trial. European J. of Cancer, 40, 390 – 402 (2004). [2]Mayer, G.; Fiebig, H. H.: Absence of tumor growth stimulation in a panel of 16 human tumor cell lines by mistletoe extracts in vitro. Anticancer Drugs, 13, 373 – 379 (2002). [3]Kienle, G. S.; Kiene, H.: Die Mistel in der Onkologie. Fakten und konzeptionelle Grundlagen. Schattauer Verlag Stuttgart (2003). [4]Grossarth-Maticek, R.; et. al.: Use of Iscador in cancer treatment: prospective nonrandomized and randomized matched pair studies nested within a cohort study. Altern. Ther. Health Med., 7, 57 – 78 (2001). [5]Bock, R. P.; et. al.: Wirksamkeit und Sicherheit der komplementären Langzeitbehandlung mit einem standardisierten Extrakt aus Europäischer Mistel (Viscum album L.) zusätzlich zur konventionellen adjuvanten onkologischen Therapie bei primärem, nicht metastasiertem Mammakarzinom. Arneim. Forsch. Drug. Res. 54, 456– 66 (2004). [6]Augustin, M.; et. al.: Safety and efficacy of long term adjuvant treatment of primary intermediate to high risk malignant melanoma (UICC-AJCC stage II – III) with a standardised fermented European Mistletoe (Viscum album L.) extract. Arzneim. Forsch. Drug. Res. 55, 38 – 49 (2005). [7]Bopp, A.; et. al.: Was kann ich selbst für mich tun? Patientenkompetenz in der modernen Medizin. Verlag Rüffer & Rub Zürich (2005). [8]aktuelle Informationen zur Mistel im Internet: www.mistel-therapie.de ;}
 

Stellungnahme

Misteltherapie: Noch viele offene Fragen

Für eine Beurteilung der Anwendung von Mistelpräparaten ist es zweckmäßig, die verschiedenen Präparate und Behandlungsweisen unter einem Überbegriff "Misteltherapie" zusammenzufassen, trotz unterschiedlicher Therapiesituationen und verschiedener Mistelpräparate. Dementsprechend wird unter "Misteltherapie" die therapeutische Verwendung von Fertigarzneimitteln verstanden, die nach unterschiedlichen Verfahren aus dem frischen Mistelkraut hergestellt sind. Zur Abschätzung der Wirksamkeit, aber auch der unerwünschten Wirkungen, werden Befunde und Behandlungsergebnisse der heterogenen Anwendung zusammengefasst.

Die Beurteilung stützt sich daher auf eine heterogene Empiriebasis (Erfahrungen bzw. Einschätzungen, die aus ausreichend dokumentierten Fallberichten, Retrospektivanalysen, Anwendungsbeobachtungen, prospektiven vergleichenden Studien und kriteriengestützte Übersichten stammen). Quantitative Metaanalysen, in denen die kontrolliert und vergleichend erhobenen Daten von Patienten (Behandlungsergebnisse) aus unterschiedlichen Studien gepoolt werden, liegen für die "Mistelbehandlung" nicht vor und sind angesichts der Heterogenität der Studiensituationen derzeit auch nicht möglich.

Viele Wirkungen korrelieren mit Mistellektinen

Für verschiedene Mistelpräparate und vor allem Mistellektine sind in Zellkulturen, tierexperimentell und zum Teil auch klinisch experimentell eine Reihe von Wirkungen beschrieben (Beeinflussung des natürlichen Immunsystems [natural immunity] und anderer unspezifischer wie auch spezifischer zellulärer Komponenten des Immunsystems, Effekte auf humorale Anteile des Immunsystems). Zahlreiche dieser Wirkungen korrelieren mit dem Gehalt an Galaktosid-spezifischen Mistellektinen (im wesentlichen Mistellektin I). Experimentell zeigte sich eine komplexe Dosisabhängigkeit im Zusammenhang mit dem Mistellektingehalt, ("glockenförmige" Dosis-Wirkungs-Kurven). Vergleichbare Verhältnisse wurden auch für die Apoptoseinduktion gefunden.

Studien: Widerspruch zur therapeutischen Empirie?

Eine Reihe älterer, zum Teil retrospektiver und unkontrollierter klinischer Untersuchungen mit teilweise schwierig nachvollziehbarer bzw. unzureichender Datenpräsentation gibt Hinweise auf gewisse tumorhemmende Wirkungen und eine mögliche Verlängerung der Überlebenszeit. Die inkonsistenten und zum Teil negativen Ergebnisse der neueren klinischer Studien scheinen in erheblichem Widerspruch zur therapeutischen Empirie von Ärzten zu stehen, die große und nachvollziehbare Erfahrungen mit der Misteltherapie besitzen. Für klinische Studien wird verständlicherweise als Basis eine tumorzentrierte Auswahl von Patienten getroffen (spezifische Tumordiagnose). Eine Reihe von Ärzten bevorzugen für Planung und Durchführung einer Misteltherapie eine eher patientenbezogene Auswahl (z. B. Patienteneinschätzung, Patientenpräferenz, Ressourcenallokation und Ressourcenstärkung, Förderung der Selbstregulation, Unterstützung der Krankheitsbearbeitung, Steigerung der Patientenautonomie). Die spezifische Tumordiagnose tritt daneben als Auswahlkriterium in den Hintergrund. Diese Vorgehensweise wird in den derzeit üblichen Studienansätzen der EBM (evidence based medicine) nicht aufgegriffen.

Mistelpräparate sind keine Zytostatika

Mistelpräparate werden sowohl unmittelbar therapeutisch wie auch als eine Art Prävention (Sekundärprävention, Tertiärprävention) angewendet. Sie sind zumeist Bestandteil eines komplexen Therapiepaketes. Häufige Behandlungsanlässe sind supportive und palliative Situationen sowie Versuche, Wachstum und Ausbreitung eines Tumors zu beeinflussen. Der Wunsch vieler tumorkranker Patienten und ihrer Ärzte nach einer Behandlung mit Mistelpräparaten wird in der modernen Onkologie kontrovers diskutiert. Die Frage einer voraussagbar positiven Beeinflussung der Lebensdauer von Tumorpatienten unter einer Mistelbehandlung ist derzeit nicht geklärt. Mistelpräparate sind nach dem derzeitigen Wissensstand keine Zytostatika.

Beitrag zur individuellen Ressourcenallokation

Mit der Frage, ob eine Mistelbehandlung durchgeführt werden sollte, sind viele Patienten im Laufe einer Tumorerkrankung aufgrund eigener Überlegungen bzw. Ratschlägen ihrer Umgebung konfrontiert. Dies hängt unter anderem mit Erwartungen zusammen, die sich auf die Denkwelten der Patienten und zum Teil auch auf die Wahrnehmung experimenteller Untersuchungen gründen. Einen allgemeinen und durchaus bedeutsamen Wirkfaktor stellt die Möglichkeit der Einbeziehung patienteneigener Vorstellungen dar (z. B. über den Umgang mit der Tumorkrankheit und der damit einhergehenden Bedrohungen und Einschränkungen; über Wege zu Besserung, Genesung und Heilung). Therapierelevant kann die subjektive Wahl der Mistelbehandlung sein. Die Behandlung kann zudem selbst, das heißt aktiv, durchgeführt werden (z. B. Selbstapplikation der individuell dosierbaren s. c. Therapie). Eine solche Therapie kann über palliative und supportive Wirkungen hinaus erheblich zur individuellen Ressourcenallokation beitragen (z. B. Mobilisation von Hoffungen und individuellen Kräften).

Patientenwahrnehmung: Kein therapeutisches Objekt

Weiterhin bedeutsam scheint die Überlegung zu sein, dass mit einem solchen (z. B. immunmodulatorischen) Ansatz ein Behandlungsversuch unternommen wird, der (noch oder bereits wieder) funktionsfähige Anteile des Organismus ausnutzt, in diesem Fall ein wenigstens partiell leistungsfähiges und damit beeinflussbares Immunsystem. Patienten können sich dadurch nicht nur als Träger einer Tumorkrankheit (Krankheit als Defizit, Patient nur als "Besitzer" von Defiziten) sondern gleichzeitig auch als Träger von funktionsfähigen, das heißt therapeutisch nutzbaren Anteilen seines Organismus wahrnehmen (Patient mit der Möglichkeit von therapeutischen Eigenleistungen). Eine Reihe von Patienten berichten, dass sie sich dadurch stärker als therapeutische Subjekte und nicht nur therapeutische Objekte wahrnehmen.

Positive Wirkungen auf die Lebensqualität

Aus der Erfahrungsheilkunde wird über positive Wirkungen auf Allgemeinbefinden und Lebensqualität berichtet, z. B. Appetitsteigerung und Gewichtszunahme, Besserung des Schlafes, Abnahme von Müdigkeit, Linderung tumorbedingter Schmerzen (in der Regel keine Alternative zu einer wirksamen Schmerztherapie), verminderte Infektanfälligkeit, ein allgemeines Wärmegefühl und Steigerung der Leistungsfähigkeit, gegebenfalls auch eine Art Stimmungsaufhellung. In einigen klinischen Studien und sowie in retroelektiven Kohortenstudien wurden solche Erfahrungen zum Teil ebenfalls beobachtet. In einigen Untersuchungen zeigte sich, dass eine Misteltherapie die Verträglichkeit von Chemo- und Strahlentherapie verbessern kann. Die verschiedentlich postulierte Metastasen- und Rezidivprophylaxe wurde bisher in randomisierten klinischen Studien nicht umfänglich geprüft. Tumorremissionen wurden in den klinischen Studien eher selten beobachtet.

Allerdings werden Hinweise auf eine Verlangsamung des Tumorwachstums bzw. auch einen (zeitweiliger) Wachstumsstillstand berichtet.

Zu niedrig dosiert?

Eine eher pharmakologisch orientierte Betrachtung weist darauf hin, dass die bisherigen modernen Studien mit relativ niedrig dosierten Präparaten durchgeführt wurden. Es könnte sein, dass dabei lediglich Wirkungen auf Immunsystem und Lebensqualität, vor allem bei gleichzeitig durchgeführter Chemotherapie erwartet werden können. Für eine mögliche antitumorale Wirksamkeit müsste möglicherweise individuell und gegebenfalls insgesamt höher dosiert werden. Es scheint zudem, dass der für moderne Untersuchungen gewählte Studientyp (Standardisierung, Randomisierung, Verblindung, fixe Dosierungen) wesentliche Wirkfaktoren einer Misteltherapie ausschließt (z. B. Patientenpräferenz, überlegte Therapiewahl durch den Patienten, Mitgestaltung der Therapie, seelisch-geistige-spirituelle Gesichtspunkte).

Abwehrsteigerung zur individuellen Existenzsicherung

Auf subjektive Wirkfaktoren weisen auch die von vielen Patienten angesprochenen Begriffe "Abwehr" und "Abwehrsteigerung" hin, die sich keineswegs nur auf das "Immunsystem" beschränken sondern zahlreiche und vor allem mehrdimensionale ("ganzheitliche") therapeutische Aspekte umfassen. "Abwehr" erscheint dabei als eine vielschichtige Metapher für zahlreiche individuell bedeutsame Vorgänge und Vorstellungen zur Sicherung der Existenz eines Individuums (z. B. neben einer Beeinflussung des Immunsystems Abwehr bzw. Behandlung von {te}Krebs, Infektionen, physischer Schwäche, psychischer Schwäche, Schmerzen, Ängsten, Isolierung und Isolation, Zweifel, Ohnmacht). Eine Behandlung mit Mistelpräparaten könnte nicht nur "biochemisch" sondern auch individuell lebensgeschichtlich definierbare Hilfestellungen bei der Bewältigung einer Tumorerkrankung bieten. Eine von Patient und Arzt überlegt gewählte Mistelbehandlung könnte zudem erheblich zum Erwerb bzw. zur Steigerung von Autonomie im Umgang mit der Krankheit beitragen oder diese sogar initiieren.

Outcome-Forschung anstelle von randomisierten Studien

Für die Einbeziehung der therapeutischen Gesamtsituation würden sich verschiedene Formen von Outcome-Forschung eignen. Gerade auch aufgrund der Erfahrung, dass Mistelstudien abgebrochen werden mussten, weil z. B. Patienten nicht bereit waren, sich randomisieren zu lassen, müssen in einer realitätsgerechten modernen Evaluierung solche Studienformen akzeptiert sein. Die in den derzeitigen Schemata der Evidenz-basierten Medizin dominierenden randomisierten klinischen Studien stellen dagegen den Wirkfaktor Subjektivität ganz in den Hintergrund oder versuchen ihn auszuschalten.

Weitere Erforschung unabdingbar!

Die weitere Erforschung der Misteltherapie ist angesichts des großen Interesses, das der Mistel sowohl von Patienten- als auch von Therapeutenseite entgegengebracht wird, und angesichts der nach wie vor vielen offenen Fragen unabdingbar. Natürlich ist auch eine moderne Mistelbehandlung nicht ein "Allheilmittel" oder ein beliebiges Therapiemittel, das immer und bei jedem Patienten angewendet werden müsste. Es gibt durchaus Patienten, für die aus individuell-persönlichen Gründen oder auch aus krankheitsbezogenen Gründen eine Mistelbehandlung nicht in Frage kommt oder diese abgelehnt wird.

Prof. Dr. Reinhard Saller 
Universitätsspital Zürich, 
Departement für Innere Medizin, 
Abt. Naturheilkunde, Rämistr. 100, 
Postfach 131, 
CH 8091 Zürich

Quelle

_{[1]Ernst, E.; Schmidt, K.; Steuer-Vogt, M. K.: Mistletoe for cancer? A systematic review of randomised clinical trials. Int. J. Cancer. 107, 262 – 267(2003). [2]Mansky, P.J.: Mistletoe and cancer: controversies and perspectives. Semin. Oncol. 26, 589 – 594 (2002). [3]Rostock, M.; Saller. R.: Unkonventionelle Medikamente in der Krebstherapie. In: Unger, C.; Weiss, J. (Hrsg), Onkologie. Unkonventionelle und supportive Therapiestrategien. Wissenschaftliche Verlagsanstalt mbH Stuttgart, 97 – 185 (2005). [4]Saller, R; Iten, F; Reichling, J; Melzer, J.: Die Misteltherapie. Erwünschte und unerwünschte Wirkungen in der wissenschaftlichen Diskussion – Teil 1. Praxis Magazin; 12, 6 – 15 (2004). [5]Saller, R; Iten, F; Reichling, J; Melzer, J.: Die Misteltherapie. Erwünschte und unerwünschte Wirkungen in der wissenschaftlichen Diskussion – Teil 2. Praxis Magazin; 1, 6 – 17 (2005). [6]Saller, R.; Kramer, S.; Iten, F; Melzer, J.: Unerwünschte Wirkungen der Misteltherapie bei Tumorpatienten – Eine systematische Übersicht. In: Scheer, R.; Bauer, R.; Becker, H.; Fintelmann, V.; Kemper, F. H.; Schilcher, H.: Fortschritte in der Misteltherapie. Aktueller Stand der Forschung und klinische Anwendung. KVC Verlag Essen; 367 –403 (2005). Prof. Dr. Reinhard Saller Universitätsspital Zürich, Departement für Innere Medizin, Abt. Naturheilkunde, Rämistr. 100, Postfach 131, CH 8091 Zürich}