Schützt eine intensivierte Blutdrucksenkung?

Hoher Blutdruck begünstigt das Fortschreiten einer chronischen Nephropathie. Demzufolge ist die Blutdrucksenkung eine wichtige Maßnahme, um den Krankheitsprozess aufzuhalten. Mittel der Wahl sind hierbei ACE-Hemmer, da sie neben ihren antihypertensiven Eigenschaften die glomuläre Hypertension senken und die Filtrationseigenschaften verbessern. Für den ACE-Hemmer Ramipril konnte gezeigt werden, dass er bei nicht-diabetischen Nierenkranken die Filtrationsleistung der Niere verbessert und somit die Krankheitsprogression verzögert oder aufhält. Im Vergleich zu einer konventionellen Therapie konnte durch den ACE-Hemmer der Krankheitsprogress bis zum Endstadium (Dialyse) um rund 50% verringert werden. In einer weiteren Studie wurde nun untersucht, ob eine intensivierte Blutdrucksenkung einen zusätzlichen Benefit für die Niere ergibt.

Konventionelle versus intensivierte Blutdrucksenkung

Für diese multizentrische und randomisierte Studie (REIN-2-Studie; Ramipril Efficacy In Nephropathy) wurden 338 nicht-diabetische Patienten mit einer weit fort geschrittenen chronischen Nephropathie und persistierender Proteinurie ausgewählt und zwei Gruppen zugeteilt. Probanden der ersten Gruppe erhielten täglich zwischen 2,5 und 5 mg Ramipril, um den diastolischen Blutdruck unter 90 mmHg zu senken. Die Studienteilnehmer der zweiten Gruppe erhielten neben dem ACE-Hemmer zusätzlich den Calciumkanal-Blocker Felodipin (Modip®) (5 bis 10 mg/Tag), um Blutdruckwerte unter 130/80 mmHg zu erzielen. 168 Patienten unter der konventionellen und 167 unter der intensivierten Blutdrucktherapie konnten im Durchschnitt über 36 Monate hinweg beobachtet werden. Der primäre Studienendpunkt war die Zeit bis zum Nierenversagen; sekundäre Studienendpunkte waren die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate, das Ausmaß der Proteinurie sowie das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse.

Kein zusätzlicher Benefit

Durch die intensivierte Blutdrucktherapie fiel der Blut-druck von durchschnittlich 137/84 mmHg auf 130/80 mmHg und durch die konventionelle Behandlung von 136/84 mmHg auf 134/82 mmHg. Nach 19 Monaten hatten 23% der Patienten, die unter einer intensivierten Blutdrucktherapie standen, und 20% der konventionell behandelten Patienten ein Nierenversagen erlitten. Das bedeutet also, dass durch die intensivierte Therapie kein zusätzlicher Benefit erzielt wurde. Auch bei den sekundären Studienendpunkten wurden keine relevanten Unterschiede festgestellt.

Kommentar: Nicht nur auf den Blutdruck achten

Trotz einer signifikanten Blutdrucksenkung durch die zusätzliche Gabe des Calciumkanal-Blockers Felodipin konnte keine weitere Renoprotektion erzielt werden. Woran liegt das und wie ist das mit der allgemein akzeptierten Meinung zu vereinbaren, dass bei chronisch Nierenkranken eine effektive Blutdrucksenkung angestrebt werden soll? Ein Kommentator der Studie gibt folgende Erklärung: In der REIN-2-Studie wurde lediglich gezeigt, dass eine zusätzliche Blutdrucksenkung durch Felodipin keinen Benefit aufweist. Diese Aussage gilt nur für den Calciumkanal-Blocker und nicht für andere Antihypertensiva.

Möglicherweise werden durch andere Wirkstoffe bessere Ergebnisse erzielt. Ferner gilt zu bedenken, dass die Renoprotektion nicht nur durch die Absenkung des Blutdrucks zustande kommt, sondern auch durch eine Verringerung der Proteinurie. Eine optimale Renoprotektion erfolgt also durch die Blutdrucksenkung und durch die Reduktion der Proteinausscheidung. Zukünftige Therapien müssen beide Ziele anstreben.

Dr. Petra Jungmayr, Esslingen

Quelle
_{Ruggenenti P., et al.: Blood-pressure control for renoprotection in patients with non- diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 365, 939 – 946 (2005).
De Jong PE., et al.: Renoprotective thera- py: is it blood pressure or albuminuria that matter? Lancet 365, 913 – 914 (2005).}