ASS plus Esomeprazol ist sicherer als Clopidogrel

Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (= 325 mg pro Tag) senkt das Risiko kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer thrombotischer Ereignisse. Gleichzeitig steigt aber das Risiko gastrointestinaler Blutungen um den Faktor zwei bis drei. Selbst eine so niedrige Tagesdosis wie 75 mg Acetylsalicylsäure verdoppelt die Gefahr einer gastrointestinalen Blutung.

Gefäße schützen und Magen schädigen?

Patienten, die einen Thrombozytenfunktionshemmer benötigen, aber ein hohes Risiko für eine gastrointestinale Blutung haben, bringen den Arzt in ein Dilemma. Der wichtigste Risikofaktor für eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt unter ASS-Einnahme ist eine vorherige durch ASS oder nichtsteroidale Antiphlogistika ausgelöste Ulkusblutung.

Protonenpumpenhemmer als Kombinationspartner

Protonenpumpenhemmer reduzieren das Risiko einer durch ASS ausgelösten Ulkusblutung. Daher erhalten gastrointestinale Hochrisikopatienten als Gefäßschutz ASS in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer.

Clopidogrel als Ersatz für ASS?

Davon abweichend empfehlen die US-amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften für stationäre Patienten mit Koronarsyndrom, die wegen einer schweren gastrointestinalen Unverträglichkeit ASS nicht einnehmen können, den Thrombozytenfunktionshemmer Clopidogrel (Iscover^®, Plavix^®). Clopidogrel ist ein ADP-Hemmstoff. Indem Clopidogrel die Bindung von ADP an dessen Rezeptor auf den Thrombozyten blockiert, unterdrückt es die Aktivierung des Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorkomplexes, den wichtigsten Thrombozytenrezeptor für Fibrinogen. So hemmt es die Thrombozytenaggregation.

Bei gesunden Probanden bewirkte eine Woche Behandlung mit täglich 75 mg Clopidogrel weniger endoskopisch sichtbare Schäden im Magen und Zwölffingerdarm als täglich 325 mg Acetylsalicylsäure. In einer klinischen Studie war 75 mg Clopidogrel in der Sekundärprävention thrombotischer Gefäßereignisse geringfügig wirksamer als 325 mg Acetylsalicylsäure. Glechzeitig traten etwas weniger gastrointestinale Blutungen auf als mit Acetylsalicylsäure (0,5% gegenüber 0,7%).

Prospektive Vergleichsstudie

Jetzt wurde erstmals in einer prospektiven Studie Clopidogrel mit einer Kombination aus ASS und einem Protonenpumpenhemmer bei Patienten mit hohem Ulkusrisiko verglichen. Die Patienten hatten niedrig dosierte Acetylsalicylsäure zum Gefäßschutz eingenommen und waren mit einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt ins Krankenhaus gekommen. Nachdem das Ulkus endoskopisch kontrolliert abgeheilt war und ein Helicobacter-pylori-Befall ausgeschlossen beziehungsweise erfolgreich behandelt worden war, bekamen die Patienten zum Gefäßschutz randomisiert und doppelblind 12 Monate lang entweder

• einmal täglich 75 mg Clopidogrel plus zweimal täglich Plazebo (n = 161) oder
• einmal täglich 80 mg Acetylsalicylsäure plus zweimal täglich 20 mg Esomeprazol (Nexium®; n = 159). Clopidogrel und Acetylsalicylsäure wurden aus ihren ursprünglichen oralen Arzneiformen in identisch aussehende Kapseln eingebracht.

Von der Teilnahme ausgeschlossen waren Patienten, die größere Magenoperationen mitgemacht hatten oder an erosiver Speiseröhrenentzündung, dialysepflichtigem Nierenversagen, Krebserkrankungen oder Krankheiten im Endstadium litten. Während der Studie durften Antikoagulanzien, nichtsteroidale Antiphlogistika, Cyclooxygenase-2-Hemmer, frei verkäufliche Analgetika, Glucocorticoide, Misoprostol, H2-Antihistaminika, Sucralfat sowie weitere Protonenumpenhemmer und Thrombozytenfunktionshemmer nicht eingenommen werden.

Weniger erneute Ulkusblutungen mit der Kombination

Der primäre Endpunkt - eine erneute Ulkusblutung - war definiert als Blutbrechen (Hämatemesis), Blutstuhl (Meläna) oder ein Abfall des Hämoglobinwertes um mindestens 2 g/dl. Gleichzeitig mussten im endoskopischen Befund Ulzera oder blutende Erosionen vorhanden sein.

320 Patienten nahmen an der Studie teil. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 12 Monate. In beiden Behandlungsgruppen nahmen 94% der Patienten mindestens 80% ihrer Medikamentendosen ein. Mit 11,8% in der Clopidogrel- und 8,8% in der Kombinationsgruppe brachen etwa gleich viele Patienten die Behandlung vorzeitig ab, keiner davon wegen erneuter Ulkusblutung oder Anämie. Die Patienten waren im Mittel 73 Jahre alt. Zwei Drittel waren Männer.

Bei 14 Patienten - 13 in der Clopidogrel- und einem in der Kombinationsgruppe - trat erneut eine Ulkusblutung auf. Bei 10 der 14 Betroffenen blutete das Ulkus an derselben Stelle wie zuvor. Zwei Patienten der Clopidogrel-Gruppe mit einer rezidivierenden Ulkusblutung hatten nichtsteroidale Antiphlogistika eingenommen. Demnach betrug die 12-Monate-Inzidenz einer erneuten Ulkusblutung 8,6% mit Clopidogrel und 0,7% mit Acetylsalicylsäure plus Esomeprazol. Mit je sieben erlitten in beiden Gruppen gleich viele Patienten eine Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt (12-Monate-Inzidenz 4,6%). Blutungen außerhalb des Gastrointestinaltrakts erlitten drei Patienten mit Clopidogrel und keiner mit der Kombination. Erneute ischämische Ereignisse verteilten sich etwa gleich auf beide Gruppen; betroffen waren neun Patienten mit Clopidogrel und elf mit ASS plus Esomeprazol.

Fazit für die Praxis

Demnach scheinen Patienten, die kürzlich eine ASS-bedingte Ulkusblutung erlitten haben und weiterhin einen Gefäßschutz benötigen, mit niedrig dosiertem ASS plus Protonenpumpenhemmer besser vor einer erneuten Ulkusblutung geschützt zu sein als mit Clopidogrel. Diese Ergebnisse stellen die Empfehlung, Patienten mit schwerer gastrointestinaler ASS-Unverträglichkeit zum Gefäßschutz Clopidogrel zu geben, in Frage.

Susanne Wasielewski,
Münster

Quelle
Chan, F. K. L., et al.: Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N. Engl. J. Med. 352, 238 – 244 (2005). Cryer, B.: Reducing the risks of gastrointestinal bleeding with antiplatelet therapies. N. Engl. J. Med. 352, 287 – 289 (2005).